Article 16
Démarche du chirurgien-dentiste auprès de la caisse lors de l'installation en libéral
Les chirurgiens-dentistes qui souhaitent exercer leur activité sous forme libérale et facturer à l'assurance maladie les actes réalisés dans ce cadre effectuent les démarches nécessaires auprès de leur caisse de rattachement pour se faire enregistrer et obtenir un identifiant leur permettant d'effectuer cette facturation.
Il peut s'agir, soit d'une installation en cabinet personnel, en cabinet de groupe, ou au sein d'une société quelle que soit la forme juridique retenue. Par ailleurs, les chirurgiens-dentistes doivent faire connaître aux caisses les modifications intervenues dans leur mode d'exercice dans un délai de deux mois au maximum à compter de cette modification.
Les chirurgiens-dentistes conventionnés qui souhaitent facturer à l'assurance maladie les actes réalisés dans le cadre d'un lieu d'exercice distinct du lieu d'exercice principal effectuent les démarches nécessaires auprès de la caisse du ressort du lieu d'exercice distinct, si elle est différente de celle du lieu d'exercice principal, afin d'obtenir un identifiant leur permettant d'effectuer cette facturation.
Article 17
Démarche du chirurgien-dentiste auprès de la caisse lors de la cessation d'activité en libéral
Le chirurgien-dentiste qui cesse son activité libérale doit impérativement informer sa caisse de rattachement dans un délai de deux mois.
Lorsque la caisse constate que depuis au moins douze mois, le chirurgien-dentiste n'a facturé aucun acte à l'assurance maladie, elle l'informe qu'elle suspend l'application de l'ensemble des dispositions conventionnelles. Cette disposition n'est pas applicable lorsque le chirurgien-dentiste justifie cette cessation d'activité par un motif indépendant de sa volonté (ex : maladie, congé parental, congé de formation, etc.) dans un délai d'un mois à compter de la date de réception du courrier de la caisse. La suspension prend fin par simple déclaration de reprise d'activité par le professionnel.
Article 18
Modalités d'exercice
Les chirurgiens-dentistes placés sous le régime de la présente convention s'engagent à s'abstenir de tout moyen direct ou indirect de publicité et s'obligent à ne pas utiliser comme moyen de publicité auprès du public la prise en charge des actes bucco-dentaires par les caisses d'assurance maladie.
Les chirurgiens-dentistes salariés et leurs employeurs sont soumis, en matière de publicité, aux mêmes règles que celles applicables aux chirurgiens-dentistes libéraux.
Pour donner lieu à remboursement sur la base des tarifs conventionnels, les actes dispensés doivent être effectués, en dehors des cas de traitement à domicile, au sein de locaux distincts de tout local à finalité commerciale ou partagé avec des personnes exerçant une activité commerciale.
Article 19
Situation des chirurgiens-dentistes exerçant au sein des sociétés d'exercice
Conformément aux dispositions réglementaires, dans les cabinets regroupant plusieurs professionnels exerçant en commun, quel qu'en soit le statut juridique (SEL, SCM, etc.), l'exercice de la profession doit rester personnel. Chaque praticien garde son indépendance professionnelle.
Au sein des sociétés d'exercice, les chirurgiens-dentistes, quel que soit leur statut, adhèrent individuellement à la convention et conservent individuellement le choix et le bénéfice des éventuelles options conventionnelles prévues par la présente convention.
L'exercice de la profession au sein de ces sociétés d'exercice y compris pour les salariés de ces sociétés est assimilé à de l'exercice libéral au sens de la présente convention sans préjudice des dispositions applicables en matière fiscale et sociale.
Article 20
Situation du remplaçant
Le chirurgien-dentiste, qui souhaite effectuer une activité de remplacement d'un chirurgien-dentiste exerçant dans le cadre de la présente convention, effectue ses démarches auprès de la caisse de rattachement de son domicile pour se faire enregistrer.
Durant la période effective de son remplacement, le chirurgien-dentiste remplacé s'interdit toute activité libérale rémunérée dans le cadre conventionnel.
Le chirurgien-dentiste remplacé vérifie que le chirurgien-dentiste remplaçant remplit bien toutes les conditions nécessaires à l'exercice du remplacement dans le cadre de la présente convention. Il s'engage à porter à la connaissance de son remplaçant les dispositions de la présente convention et à l'informer des droits et obligations qui s'imposent à lui dans ce cadre.
Le remplaçant prend la situation conventionnelle du remplacé à l'exception du droit permanent à dépassement (DP) et du régime de cotisations d'assurance maladie et d'allocations familiales. En conséquence, le chirurgien-dentiste remplaçant ne peut remplacer, dans le cadre conventionnel, un chirurgien-dentiste déconventionné.
Par ailleurs, un chirurgien-dentiste interdit d'exercice ou de donner des soins aux assurés sociaux ne peut se faire remplacer pendant la durée de la sanction.
L'activité du remplaçant est assimilée à celle du remplacé au regard de la facturation à l'assurance maladie.
A noter que le chirurgien-dentiste remplaçant peut disposer de sa propre carte de professionnel de santé (CPS) pour facturer les soins. Dans ce cas, il est identifié comme l'exécutant des soins facturés sous le numéro de facturation assurance maladie du chirurgien-dentiste remplacé.
Les parties signataires conviennent de la nécessité de mettre en œuvre les moyens permettant d'identifier et de suivre l'activité des remplaçants.
Article 21
De la qualité et du bon usage des soins
Les chirurgiens-dentistes libéraux ou salariés, placés sous le régime de la présente convention, s'engagent à respecter les dispositions législatives et réglementaires relatives à l'exercice de leur profession et à maintenir leur activité dans des limites telles que les patients bénéficient de soins suivis, consciencieux, éclairés, attentifs et prudents, conformes aux données acquises de la science.
Le chirurgien-dentiste, conformément à ses compétences inscrites au code de la santé publique et sous réserve de respecter la réglementation en vigueur et les dispositions de la Nomenclature (NGAP et CCAM), demeure libre du choix de la technique employée. Celle-ci ne peut donner lieu à un tarif supérieur au tarif conventionnel ou à un dépassement tarifaire (à l'exception des cas de dépassements tel que défini à l'article 26.3 du présent texte et des tarifs limites de facturation).
Les chirurgiens-dentistes conventionnés participent, pour ce qui relève de leur exercice professionnel sous convention, à la politique de maîtrise médicalisée et de qualité des soins.
Article 22
Respect du libre choix
Les assurés et leurs ayants droit ont le libre choix entre tous les chirurgiens-dentistes légalement autorisés à exercer en France et placés sous le régime de la présente convention.
Les caisses s'engagent à ne pas faire de discrimination entre les chirurgiens-dentistes conventionnés et les autres praticiens ou professionnels médicaux conventionnés légalement habilités à dispenser les mêmes actes.
Les caisses s'engagent à donner à leurs ressortissants toute information utile sur la situation des chirurgiens-dentistes de leur circonscription au regard de la présente convention.
Article 23
Documents ouvrant droit au remboursement des prestations
Les chirurgiens-dentistes s'engagent à n'utiliser que les feuilles de soins, imprimés et documents conformes aux modèles définis par la réglementation qu'ils soient transmis par voie électronique ou sur support papier.
L'assurance maladie adresse aux chirurgiens-dentistes les différents imprimés et documents nécessaires à la facturation.
Lorsque ces documents ne sont pas pré-identifiés, les chirurgiens-dentistes doivent y reporter leur identification personnelle et, le cas échéant, l'identifiant de la structure d'activité dans laquelle ils exercent. Ils doivent être correctement renseignés et comporter toutes les informations nécessaires prévues par la réglementation.
Seuls permettent un remboursement, les actes inscrits sur les listes citées à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale dont les chirurgiens-dentistes attestent qu'ils ont été dispensés et honorés.
Lorsqu'il réalise des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie, le chirurgien-dentiste est tenu de mentionner ces actes sur la feuille de soins ou tout autre support en tenant lieu.
L'assurance maladie s'engage à consulter les organisations syndicales nationales signataires préalablement à toute création ou modification d'imprimés nécessaires à l'application de la législation et de la réglementation de la sécurité sociale.
Les chirurgiens-dentistes s'engagent à porter toutes les informations rendues nécessaires par la réglementation en vigueur sur les documents électroniques et/ou papier ouvrant droit aux prestations d'assurance maladie-maternité et accident du travail.
Lorsqu'un chirurgien-dentiste réalise sur un même patient des actes imputables à des risques différents (Maternité, Accident du travail), il inscrit les actes imputables à chaque risque sur des feuilles de soins distinctes.
Lors de chaque acte, le chirurgien-dentiste porte, ligne par ligne, sur la feuille de soins et de traitements bucco-dentaires ou le document de facturation les indications prescrites par la réglementation ainsi que, le cas échéant, le numéro de la dent traitée ou du secteur buccal concerné.
La prestation des soins doit être mentionnée au jour le jour. La signature attestant l'exécution des actes est apposée par le praticien qui les a effectués.
Article 24
Rédaction des ordonnances
L'ensemble des mentions prévues par la réglementation en vigueur doit apparaître lisiblement sur l'ordonnance.
L'ordonnance doit permettre l'identification de son auteur et contenir les informations suivantes :
- nom, adresse du prescripteur ;
- l'identifiant personnel du prescripteur autorisé à exercer ;
- l'identifiant de la structure d'activité au titre de laquelle est établie l'ordonnance ;
- le nom et le prénom du bénéficiaire ;
- la date de prescription ;
- la signature du prescripteur.
Les ordonnances sont formulées quantitativement et qualitativement avec toute la précision nécessaire.
Le chirurgien-dentiste formule sur des ordonnances distinctes les prescriptions :
- de médicaments ;
- de produits et prestations inscrits sur la liste prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale ;
- d'examens de laboratoire ;
- d'examens complémentaires strictement nécessaires à sa pratique.
En application de l'article L. 162-8 du code de la sécurité sociale, lorsqu'il prescrit un dispositif médical ou un médicament non remboursable, le chirurgien-dentiste en informe son patient et porte la mention « NR » sur l'ordonnance, en face du dispositif médical ou du médicament concerné.
Article 25
Facturation des honoraires
Le patient règle directement au chirurgien-dentiste ses honoraires. Seuls donnent lieu à un remboursement par l'assurance maladie les actes pour lesquels le chirurgien-dentiste atteste qu'ils ont été dispensés et rémunérés, conformément à la réglementation en vigueur.
Lorsque les soins sont dispensés à titre gracieux, le chirurgien-dentiste peut porter sur la feuille de soins la mention « acte gratuit ».
Les chirurgiens-dentistes s'engagent à respecter les dispositions et les cotations de la Nomenclature générale des actes professionnels et de la classification commune des actes médicaux.
Article 25.1
Document de facturation
Lors de chaque acte, le chirurgien-dentiste porte sur la feuille de soins ou le document de facturation toutes les indications prévues par la réglementation en vigueur.
Lorsqu'il réalise des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie, le chirurgien-dentiste est tenu de mentionner ces actes sur une feuille de soins ou tout autre support en tenant lieu.
Lorsque le chirurgien-dentiste réalise des actes ou prestations non remboursables par l'assurance maladie, actes dits « non pris en charge (NPC) », il n'établit pas de feuille de soins ni d'autre support en tenant lieu, conformément à l'article L. 162-8 du code de la sécurité sociale.
Dans les situations où le chirurgien-dentiste réalise des actes ou prestations remboursables et non remboursables au cours de la même séance, il porte les premiers sur la feuille de soins et les seconds sur un support différent (note d'honoraires reprenant les éléments indiqués dans le devis et effectivement réalisés).
Le chirurgien-dentiste est tenu d'inscrire, sur la feuille de soins ou le document de facturation, l'intégralité du montant des honoraires qu'il a perçu au titre des actes remboursables et en donne l'acquit par sa signature.
Il ne donne l'acquit que pour les actes qu'il a accomplis personnellement, et pour lesquels il a perçu l'intégralité des honoraires dus, réserve faite dans ce dernier cas des dispositions relatives à la dispense d'avance des frais.
Article 25.2
Dispositions particulières liées à la réalisation d'un acte dans un établissement de santé
Pour les actes bucco-dentaires effectués en établissement de santé visé au d de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale dans le cadre d'une hospitalisation avec ou sans hébergement, l'ensemble des actes dispensés ainsi que le montant correspondant des honoraires sont inscrits sur un support dit « bordereau de facturation » (bordereau S3404). Ce bordereau de facturation mentionne l'identifiant assurance maladie personnel du chirurgien-dentiste (numéro AM) pour permettre d'intégrer les actes réalisés au titre de l'activité libérale conventionnée.
Lorsque le chirurgien-dentiste opte pour la dispense d'avance des frais, la part garantie par la caisse peut être versée selon son choix :
- soit globalement à un praticien ou à une société de praticiens ou à un groupement de praticiens exerçant dans l'établissement, désigné par l'ensemble des dispensateurs de soins ;
- soit individuellement à chaque praticien (par défaut).
Article 25.3
Accord préalable pour les actes d'orthopédie dento-faciale
Lorsque les actes ou les traitements envisagés sont soumis à une demande d'accord préalable, le chirurgien-dentiste complète le formulaire de demande d'accord préalable sur la partie confidentielle réservée à cet effet. Il indique la nature de l'acte ou du traitement en fonction de la Nomenclature générale des actes professionnels ainsi que les motifs de sa demande.
Il certifie l'exactitude de l'ensemble de ces renseignements par l'apposition de sa signature.
Article 26
Mode de fixation des honoraires
Article 26.1
Principe
Le chirurgien-dentiste établit ses honoraires conformément aux dispositions de la présente convention et aux tarifs en vigueur au jour de la réalisation de l'acte (liste visée à l'article 162-1-7 du code de la sécurité sociale).
Les tarifs d'honoraires, frais accessoires, forfaits et les majorations correspondant aux soins dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit sont fixés à l'annexe 1 du présent texte.
Les caisses s'engagent à rembourser les honoraires et frais de déplacement correspondant aux soins dispensés par les chirurgiens-dentistes placés sous le régime de la présente convention, dans les conditions et sur la base des tarifs de la présente convention.
Article 26.2
Entente directe et honoraires limites de facturation
Les tarifs d'honoraires des soins prothétiques et orthodontiques peuvent faire l'objet d'une entente directe (ED) avec le patient. Un devis doit alors être établi par le chirurgien-dentiste, dans les conditions prévues à l'article 26.3.
En cas d'entente directe, la caisse ne prend pas en charge le montant des honoraires supplémentaires.
Le chirurgien-dentiste porte alors la mention « ED » sur la feuille de soins et de traitements bucco-dentaires à la suite de l'indication du montant des honoraires perçus.
Le chirurgien-dentiste est tenu de respecter les honoraires limites de facturations tels que définis à l'article 4 et à l'annexe 4 et dans le cas où les actes n'ont pas de limite de facturation, le chirurgien-dentiste fixe ses honoraires avec tact et mesure.
Article 26.3
Dépassements
Le chirurgien-dentiste s'interdit tout dépassement en dehors des cas ci-après :
- circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du patient non liée à un motif médical (DE). Il ne peut notamment pas être utilisé pour des motifs liés à une tranche horaire définie arbitrairement par le praticien, au coût de fonctionnement du cabinet, à des raisons propres au praticien ;
- entente directe entre le praticien et l'assuré telle que définie à l'article 26.2 ;
- bénéfice du droit permanent à dépassement accordé sous le régime des précédentes convention : « DP », sous réserve des dispositions que prévoit cette dernière.
Dans ces cas, le chirurgien-dentiste fixe ses honoraires avec tact et mesure et indique sur la feuille de soins le montant perçu ainsi que le motif du dépassement (DE, ED, DP).
Le chirurgien-dentiste fournit à l'assuré toutes les informations nécessaires quant à ce supplément non remboursé par l'assurance maladie et lui en indique notamment le montant et le motif.
Le chirurgien-dentiste est tenu de respecter les tarifs limites de facturations tels que définis à l'article 4 et à l'annexe 4.
Article 26.4
Devis
Avant l'élaboration d'un traitement pouvant faire l'objet d'une entente directe sur les honoraires, le chirurgien-dentiste doit remettre à l'assuré un devis descriptif écrit, établi conformément à l'article L. 1111-3 modifié du code de la santé publique et comportant notamment :
- la description précise et détaillée du traitement envisagé et les matériaux utilisés ;
- le montant des honoraires correspondant au traitement proposé à l'assuré, que l'acte soit remboursable ou non remboursable ;
- le montant de la base de remboursement correspondant à l'annexe 3.
Ce devis doit être daté et signé par le praticien et l'assuré ou son représentant. Il peut être accepté par l'intéressé soit immédiatement, soit après la décision de la caisse pour les actes ou traitements soumis à accord préalable. Ce devis est la propriété de l'assuré qui peut donc en disposer.
Lorsqu'il s'agit de dispositifs médicaux sur mesure, une fiche de traçabilité devra être jointe à la facture ou à la note d'honoraires remise au patient, sous réserve des dispositions réglementaires applicables.
La note d'honoraires remise au patient doit reprendre l'ensemble des éléments présentés dans le devis et effectivement réalisés.
Le modèle du devis est établi en annexe 14 du présent texte.
Un groupe de travail étudiera les évolutions à intégrer au modèle de devis tenant compte des dispositions législatives et réglementaires instaurant une prise en charge intégrale par l'assurance maladie obligatoire et complémentaire pour un certain nombre d'actes pour lesquels un honoraire limite de facturation aura été déterminé.
L'UNOCAM a indiqué qu'elle souhaitait participer à ces travaux qui devront aboutir avant la fin de l'année 2019.
Dans l'hypothèse où le praticien proposerait au patient un acte avec un reste à charge (après l'intervention de la complémentaire), le praticien s'engage à proposer une alternative sans reste à charge ou à défaut avec un reste à charge maîtrisé chaque fois qu'une alternative thérapeutique existe.
Article 27
Droit permanent à dépassement (DP)
Le droit permanent à dépassement (DP) n'est plus accordé à de nouveaux praticiens, mais ceux qui l'ont obtenu sous l'empire des anciennes conventions conservent ce droit à l'entrée en vigueur du présent accord. Ils ne peuvent réaliser de dépassement sur les actes pour lesquels un honoraire limite de facturation a été défini, sur ceux du panier de soins de la couverture maladie universelle complémentaire et ceux concernés par une prise en charge intégrale telle que définie à l'article 4 du présent texte.
Article 28
Mise en œuvre de la dispense d'avance des frais au profit des assurés sociaux
Le législateur a fixé le cadre juridique dans lequel la dispense d'avance de frais bénéficie aux assurés, ainsi que les règles de garantie et de délais de paiement apportées au chirurgien-dentiste par les caisses d'assurance maladie, définies par l'article L. 161-36-3 du code de la sécurité sociale, et qui s'appliquent à l'ensemble des paiements réalisés en tiers payant, y compris dans les cas particuliers décrits ci-après.
Article 28.1
Tiers payant pour les bénéficiaires de l'ACS
Les chirurgiens-dentistes se conforment à la réglementation en vigueur.
Article 28.2
Tiers payant pour les patients pris en charge au titre de la maternité ou d'une affection de longue durée (ALD)
Conformément à la règlementation, la dispense d'avance des frais pour la part obligatoire est également accordée par le chirurgien-dentiste aux bénéficiaires de l'assurance maladie atteints d'une affection de longue durée mentionnée aux 3° et 4° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, pour les soins en relation avec l'affection concernée, ainsi qu'aux bénéficiaires de l'assurance maternité.
Le chirurgien-dentiste ne peut, lorsqu'il utilise cette procédure, appliquer les dispositions de la convention concernant le dépassement (DE).
Le règlement des dossiers s'effectue directement par la Caisse au chirurgien-dentiste.
Article 28.3
Tiers payant et EBD
Dans le cadre de la prévention bucco-dentaire à destination des enfants de 3 ans et des femmes enceintes, à partir de leur 4e mois de grossesse, les partenaires conventionnels s'entendent pour promouvoir la dispense d'avance des frais pour cette catégorie de population dont l'état de santé bucco-dentaire nécessite un suivi particulier. Ainsi, les femmes enceintes et les enfants de 3 ans, bénéficient de la dispense d'avance des frais pour l'examen de prévention bucco-dentaire tel que prévu à l'article 9 et 10 du présent texte. Il en va de même pour les soins consécutifs des enfants de 3 ans.
Article 28.4
Autres tiers payant
Le chirurgien-dentiste peut pratiquer le tiers payant au-delà des patients ne relevant pas des cas ci-dessus.
Article 29
Chirurgiens-dentistes spécialistes (chirurgie orale et médecine bucco-dentaire)
Les partenaires conventionnels s'accordent à considérer que les praticiens titulaires des nouvelles spécialités (chirurgie orale et médecine bucco-dentaire), telles que créées par l'arrêté du 24 novembre 2011 relatif aux règles de qualification des chirurgiens-dentistes publié au Journal officiel du 2 décembre 2011 et par l'arrêté du 31 mars 2011 fixant la liste des formations qualifiantes et la réglementation des diplômes d'études spécialisées en odontologie publié au Journal officiel du 19 avril 2011, peuvent facturer, en sus des consultation et visites et des actes techniques correspondant à l'exercice de leur spécialité, les actes cliniques suivants :
- consultation de spécialiste CS = 23 € (à l'instar des médecins titulaires de ces mêmes spécialités) ;
- l'avis ponctuel de consultant effectué par le chirurgien-dentiste spécialiste en chirurgie orale à la demande explicite du médecin ou du chirurgien-dentiste et facturé dans les conditions définies à l'article 18 des dispositions générales de la NGAP.
Le tarif de cet avis de consultant serait facturable comme pour les médecins à 50 €.
L'entrée en vigueur de cette mesure est conditionnée à la publication de la décision UNCAM habilitant les praticiens titulaires des nouvelles spécialités de chirurgie orale et médecine bucco-dentaire à facturer ces actes.
- par ailleurs, est ouverte aux chirurgiens-dentistes spécialistes en chirurgie orale la possibilité de coter les coefficients modificateurs J et K figurant à la CCAM, à l'instar des médecins titulaires de cette même spécialité.