A l'annexe, après le IV, il est inséré un V ainsi rédigé :
« V. - Données relatives aux allocations temporaires d'invalidité :
« 1° Dates, lieux et natures des circonstances des événements à l'origine des infirmités ;
« 2° Faits générateurs de la prestation demandée (accidents de service, accidents de trajet, maladies professionnelles ou d'origine professionnelle) ;
« 3° Origine de l'invalidité (premier droit ou aggravation, blessure ou maladie) ;
« 4° Imputabilité au service ;
« 5° Infirmités au titre desquelles est présentée la demande ;
« 6° Dates des étapes de la procédure (demande, expertises médicales, commission de réforme, concession, contestations) ;
« 7° Dates de début et de fin de jouissance de l'allocation ;
« 8° Assiette de l'allocation en nombre de points d'indice majoré ;
« 9° Taux d'invalidité de chaque infirmité et taux global d'invalidité ;
« 10° Rente déductible ;
« 11° Montant et date d'effet de l'allocation ;
« 12° Assignation de l'allocation ;
« 13° Fondement juridique du droit à allocation (article 65 de la loi n° 84-16 du 11 janvier 1984, décret n° 60-1089 du 6 octobre 1960, décisions exécutoires rendues par les juridictions administratives) ;
« 14° Décision de rejet de l'allocation ;
« 15° Délai de forclusion. »