Article AUTONOME (Arrêté du 19 mars 2018 fixant la procédure de délivrance de l'autorisation temporaire d'exercice de la médecine, de la chirurgie dentaire ou de la pharmacie et le modèle de convention d'accueil mentionnée à l'article R. 4111-35 du code de la santé publique)

ANNEXES
ANNEXE 1
MODÈLE DE FORMULAIRE DE DEMANDE D'ATTESTATION TEMPORAIRE D'EXERCICE

I. Informations relatives au praticien spécialiste pour lequel une autorisation temporaire d'exercice est demandée
Civilité : Madame □ Monsieur □
Nom :
Nom d'épouse :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Nationalité :
Adresse :
Téléphone :
Courriel :
Profession : Chirurgien-dentiste □ Médecin □ Pharmacien □
Spécialité obtenue dans le cadre du ou des titres permettant l'exercice dans le pays d'origine :
Titre(s) de formation obtenu(s) et date(s) d'obtention :
II. Informations relatives à la formation complémentaire dispensée en France pour laquelle une autorisation temporaire d'exercice est demandée
Intitulé de la formation complémentaire dispensée en France pour laquelle l'autorisation temporaire d'exercice est demandée :
Durée de la formation complémentaire :
Nom de l'établissement de santé d'accueil :
Coordonnées de l'établissement de santé d'accueil :
Nom du représentant de l'établissement de santé d'accueil :
Intitulé du service / pôle hospitalier d'accueil :
Coordonnées du chef de service / responsable du pôle hospitalier d'accueil :
Date de prise de fonctions souhaitée dans le service / le pôle hospitalier :
En cas d'inscription à l'université
Nom de l'université française d'accueil :
Nom du coordonnateur local :
Coordonnées du coordonnateur local :