« R2. Identification, par le bénéficiaire, des ménages modestes concernés par l'opération (avec pièces justificatives des revenus)
« (*) Nom du signataire : Prénom du signataire :
« (*) Pour les bénéficiaires personnes morales, préciser :
« (*) Raison sociale du bénéficiaire :
« (*) Numéro SIREN du bénéficiaire :
« A défaut : le bénéficiaire atteste sur l'honneur qu'il est dépourvu de numéro SIREN en cochant cette case : □
« (mentionner la raison sociale et le numéro SIREN du syndic dans le cas des copropriétés).
« (*) Fonction du signataire :
« (*) Adresse :
« Complément d'adresse :
« (*) Code postal :
« (*) Ville :
« Pays :
« Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
« Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
« Courriel :
« En tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste que les ménages concernés par l'opération ont des revenus inférieurs aux plafonds des tableaux ci-dessous dans les proportions suivantes :
« (*) Nombre total de ménages :
« (*) dont nombre de ménages de revenus inférieurs aux plafonds du tableau B (y compris ceux inférieurs aux plafonds du tableau A) :
« (*) dont nombre de ménages de revenus inférieurs aux plafonds du tableau A :
« NB : ne sont comptabilisés que les ménages pour lesquels au moins une pièce justificative des revenus est fournie et qui sont inscrits dans la liste ci-dessous (sont donc exclus les ménages concernés par une éventuelle partie BS de la présente attestation).
« Tableau A
|
« Nombre de personnes composant le ménage |
Plafonds de revenus du ménage en Ile-de-France (€) |
Plafonds de revenus du ménage pour les autres régions (€) |
|---|---|---|
|
« 1 |
19 875 |
14 360 |
|
« 2 |
29 171 |
21 001 |
|
« 3 |
35 032 |
25 257 |
|
« 4 |
40 905 |
29 506 |
|
« 5 |
46 798 |
33 774 |
|
« Par personne supplémentaire |
+ 5 882 |
+ 4 257 |
« Tableau B
|
« Nombre de personnes composant le ménage |
Plafonds de revenus du ménage en Ile-de-France (€) |
Plafonds de revenus du ménage pour les autres régions (€) |
|---|---|---|
|
« 1 |
24 194 |
18 409 |
|
« 2 |
35 510 |
26 923 |
|
« 3 |
42 648 |
32 377 |
|
« 4 |
49 799 |
37 826 |
|
« 5 |
56 970 |
43 297 |
|
« Par personne supplémentaire |
+ 7 162 |
+ 5 454 |
« Liste des ménages modestes bénéficiant de l'opération (une ligne par ménage) :
|
« (*) NOM (S) ET PRÉNOM (S) du (des) représentant (s) du ménage |
(*) NOMBRE de personnes composant le ménage |
(*) NATURE DE LA PIÈCE justifiant la situation du ménage modeste |
(*) NOMBRE DE FOYERS FISCAUX du ménage (ne remplir que dans le cas où la pièce justificative est l'avis d'imposition) |
|
|---|---|---|---|---|
« NB1 : ne sont listés que les ménages pour lesquels au moins une pièce justificative des revenus est fournie ; sont donc exclus les ménages concernés par une éventuelle partie BS de la présente attestation.
« NB2 : dans le cas où l'opération concerne des logements, les ménages listés sont les occupants de ces logements.
« Le représentant du ménage est, selon la pièce justificative utilisée :
«-le premier déclarant de chaque foyer fiscal intégré au ménage, lorsque la pièce justificative est l'avis d'imposition. Dans ce cas, un ménage a autant de représentants que de foyers fiscaux ;
«-le titulaire du contrat de gaz ou d'électricité auquel est adressée la facture de gaz ou d'électricité ;
«-l'ayant droit à la protection complémentaire en matière de santé ;
«-l'ayant droit de l'aide au paiement d'une complémentaire santé ;
«-la personne recevant le chèque énergie.
« En tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations que j'ai communiquées ci-dessus sur les ménages modestes bénéficiant de l'opération.
« Fait à
« (*) Le _ _/ _ _/ _ _ _ _
« (*) Signature du bénéficiaire
« Pour les personnes morales, son cachet et la signature du représentant. »