« QPV. Quartier prioritaire de la politique de la ville
« (*) Nom du signataire : Prénom du signataire :
« (*) Raison sociale du demandeur :
« (*) Numéro SIREN du demandeur :
« (*) Fonction du signataire :
« (*) Adresse :
« Complément d'adresse :
« (*) Code postal :
« (*) Ville :
« Pays :
« Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
« Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
« Courriel :
« J'atteste sur l'honneur que l'opération bénéficie à une copropriété située dans un quartier prioritaire de la politique de la ville défini à l'article 5 de la loi n° 2014-173 du 21 février 2014 de programmation pour la ville et la cohésion urbaine ou, dans le cas d'une infrastructure de transport, est réalisée dans un tel quartier et bénéficie majoritairement à des ménages y résidant :
« (*) Adresse (n°, rue, code postal, ville) de la copropriété ou de l'infrastructure de transport :
« (*) Nom du quartier prioritaire de la politique de la ville :
« (*) Code quartier du quartier prioritaire de la politique de la ville :
« Fait à
« (*) Le _ _/ _ _/ _ _ _ _
« (*) Cachet et signature du demandeur. »