« CD. Copropriété objet d'une subvention de l'Agence nationale de l'habitat
« (*) Nom du signataire : Prénom du signataire :
« (*) Nom de la copropriété :
« (*) Raison sociale du syndic de copropriété :
« (*) Numéro SIREN du syndic de copropriété :
« A défaut : le syndic atteste sur l'honneur qu'il est dépourvu de numéro SIREN en cochant cette case : □
« (*) Fonction du signataire :
« (*) Adresse :
« Complément d'adresse :
« (*) Code postal :
« (*) Ville :
« Pays :
« Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
« Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
« Courriel :
« J'atteste sur l'honneur que la copropriété citée ci-dessus que je représente a reçu une décision de subvention de l'Agence nationale de l'habitat attribuée au titre des 7° et 8° du I de l'article R. * 321-12 du code de la construction et de l'habitation.
« Fait à
« (*) Le _ _/ _ _/ _ _ _ _
« (*) Cachet et signature du syndic de copropriété. »