Article ENTIEREMENT_MODIF (Arrêté du 29 décembre 2017 modifiant l'arrêté du 4 septembre 2014 fixant la liste des éléments d'une demande de certificats d'économies d'énergie et les documents à archiver par le demandeur)

« R1. Revenus du ménage bénéficiaire de l'opération

« (*) Nom du signataire : Prénom du signataire :
« (*) Adresse :
« Complément d'adresse :
« (*) Code postal :
« (*) Ville :
« Pays :
« Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
« Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
« Courriel :
« (*) Cocher l'une des deux cases suivantes : en tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste que :
« □ Les revenus de mon ménage sont inférieurs aux plafonds du tableau B et supérieurs ou égaux aux plafonds du tableau A ci-dessous, et mon ménage comporte :
« (*) Nombre de personnes :
« Si mon ménage comporte plusieurs foyers fiscaux et que les pièces justificatives des revenus sont les avis d'imposition :
« (*) Nombre de foyers fiscaux :
« (*) Nom (s) et prénom (s) du (des) premier (s) déclarant (s) des autres foyers fiscaux :
« □ Les revenus de mon ménage sont inférieurs aux plafonds du tableau A ci-dessous, et mon ménage comporte :
« (*) Nombre de personnes :
« Si mon ménage comporte plusieurs foyers fiscaux et que les pièces justificatives des revenus sont les avis d'imposition :
« (*) Nombre de foyers fiscaux :
« (*) Nom (s) et prénom (s) du (des) premier (s) déclarant (s) des autres foyers fiscaux :
« Tableau A

« Tableau B

« Fait à
« (*) Le _ _/ _ _/ _ _ _ _
« (*) Signature du bénéficiaire. »