ANNEXES
ANNEXE I
9.7. Déclarations relatives à la santé et à la sécurité au travail
1. Organisme extérieur de prévention (TSS1) :
| Activité saisonnière (si < 4 mois en cumulé) : | Oui/ Non |
| Organisme extérieur de prévention | (1) |
| Nombre de visites effectuées dans l'année | (2) |
| (1) Sélectionner l'organisme ou " structure fonctionnelle " parmi les choix de la liste déroulante renseignés dans le guide d'aide à la déclaration de l'enquête annuelle carrières disponible sur : https :// www. declarationpollution. developpement-durable. gouv. fr/ gerep/ afficherGuideAidePopup. do ? methode = lecture. (2) Si " structure fonctionnelle " est sélectionnée, indiquer " 0 ". |
|
2. Accidents du travail (TSS2) :
| □ Aucun accident survenu dans l'année écoulée ou accident (s) ayant conduit à des arrêts de travail d'au plus 3 jours (3) | |||
| Si accident ayant entraîné un arrêt de travail supérieur à 3 jours ouvrables, renseigner le tableau suivant : | |||
| Date de l'accident : | Cause principale de l'accident : | Nombre cumulé de jours d'arrêt (jours ouvrables) : | Arrêt de travail consolidé (Oui/ Non) : |
| (4) | |||
| (3) Si aucun accident n'est survenu au cours de l'année de déclaration, cocher la case et les lignes suivantes du tableau ne seront pas à remplir. Sélectionner la cause principale de l'accident parmi les choix de la liste déroulante renseignés dans le guide d'aide à la déclaration de l'enquête annuelle carrières disponible sur : https :// www. declarationpollution. developpement-durable. gouv. fr/ gerep/ afficherGuideAidePopup. do ? methode = lecture. (4) Si " autres causes " est sélectionné, le champ " préciser " s'affiche et doit être renseigné. |
|||
3. Mesures d'empoussiérage (TSS3) :
| □ L'évaluation des risques n'a pas été réalisée |
| Nombre de GEH (groupe d'exposition homogène) |
Poussières alvéolaires de quartz, cristobalite, tridimite :
| □ L'évaluation des risques n'a révélé qu'un risque faible (R. 4412-13 du code du travail) |
| Organisme accrédité intervenant : (à sélectionner parmi la liste déroulante) | |
| Nombre de prélèvements : | |
| Nombre de GEH < à 10 % VLEP (valeur limite d'exposition professionnelle) : |
Poussières alvéolaires totales :
| □ L'évaluation des risques n'a révélé qu'un risque faible (art. 2 décret n° 2013-797) |
| Organisme accrédité ou agréé intervenant : (à sélectionner parmi la liste déroulante) | |
| Nombre total de prélèvements : | |
| Valeur minimum (en mg/ m ³ d'air) : | |
| Valeur maximum (en mg/ m ³ d'air) : | |
| Nombre de GEH > VLEP : |