ANNEXE
DOCUMENT-TYPE DÉCRIVANT LES INFORMATIONS CONCERNANT LES HABILITATIONS À ACCÉDER AUX DONNÉES DU SYSTÈME NATIONAL DES DONNÉES DE SANTÉ
ORGANISME DÉCLARANT :
Adresse du siège :
Numéro SIRET :
1. Autorité d'enregistrement :
Nom :
Prénom :
Fonction :
Téléphone :
Courriel :
Organisme employeur :
Adresse professionnelle :
2. Autorité d'enregistrement déléguée :
a) Nom :
Prénom :
Fonction :
Téléphone :
Courriel :
Organisme employeur :
Adresse professionnelle :
b) Nom :
Prénom :
Fonction :
Téléphone :
Courriel :
Organisme employeur :
Adresse professionnelle :
3. Liste des personnes habilitées à accéder aux données du SNDS :
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Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : Organisme employeur : Adresse professionnelle : |
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Profil : |
Date de début : |
Date de fin : |
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Profil : |
Date de début : |
Date de fin : |
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Profil : |
Date de début : |
Date de fin : |
4. Modalités d'attribution, de gestion et de contrôle des habilitations :