Article AUTONOME (Arrêté du 10 janvier 2017 fixant les modalités d'inscription en vue de pourvoir des emplois de professeur des universités dans les disciplines juridiques, politiques, économiques et de gestion pour le concours national d'agrégation de l'enseignement supérieur pour l'année 2016)

ANNEXE
DÉCLARATION DE CANDIDATURE CONCOURS NATIONAL D'AGRÉGATION POUR LE RECRUTEMENT DE PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS (DÉCRET NO 84-431 DU 6 JUIN 1984 MODIFIÉ)
Session 2017

Discipline :
M. , Mme (1) :
Nom de famille :
Nom d'usage :
Prénom usuel :
Date et lieu de naissance :
Nationalité : Situation de famille :
Adresse :
Téléphone personnel : Portable : Téléphone professionnel :
Adresse électronique :
Titres universitaires :
(préciser pour la thèse, le titre, la date, le lieu de soutenance, le directeur de thèse et les membres du jury)
Fonctions actuelles :
Etablissement d'affectation :
Inscription(s) antérieure(s) à ce concours préciser année(s) et résultat(s) obtenu(s) :
A M. le recteur de l'académie de , chancelier des universités.
J'ai l'honneur de poser ma candidature au concours ci-dessus désigné.
A , le
Signature

(1) Rayer la mention inutile.