ANNEXEAVENANT N° 6
À LA CONVENTION NATIONALE ORGANISANT LES RAPPORTS ENTRE LES BIOLOGISTES MÉDICAUX LIBÉRAUX ET L'ASSURANCE MALADIE
Vu le code de la sécurité sociale et notamment les articles L. 162-14, L. 162-15, L. 162-14-1 et l'article L. 161-35 ;
Vu la convention nationale organisant les rapports entre les directeurs de laboratoire privé d'analyses médicales et l'assurance maladie, signée le 26 juillet 1994 et publiée au Journal officiel du 14 octobre 1994, ses annexes et avenants ;
Il a été convenu ce qui suit.
Préambule
Les parties signataires conviennent de redéfinir les échanges d'information entre les laboratoires de biologie médicale et les caisses d'assurance maladie et relèvent la nécessité de mettre en œuvre les mesures relatives à la simplification et à l'amélioration de la qualité de leurs échanges.
Les parties signataires soulignent la nécessité de généraliser la facturation par transmission électronique, qui permet un remboursement rapide des actes effectués par les biologistes médicaux libéraux et contribue à faciliter l'accès aux soins des assurés sociaux.
Les parties signataires conviennent, par le présent avenant, d'organiser les modalités de transmission par voie électronique aux organismes servant les prestations de base de l'assurance maladie des feuilles de soins nécessaires au remboursement des actes facturés par les biologistes médicaux libéraux.
Dans un souci de renforcement de la qualité et de simplification administrative, le présent avenant favorise le développement des échanges électroniques via la généralisation de la mise à disposition du service ADRi (acquisition des droits intégrée aux logiciels de facturation) et la dématérialisation de l'ensemble des ordonnances (SCOR).
Dans un objectif de simplification numérique, les parties signataires conviennent qu'une réflexion volontariste doit être engagée sur la dématérialisation du contenu de la prescription médicale.
Dans l'avenant du 16 janvier 2004, publié au Journal officiel du 14 avril 2004, les dispositions suivantes sont modifiées.
Article 1er
Un nouvel article 5.5 est ainsi rédigé.
« 5.5. Des modalités des échanges électroniques relatifs à la facturation.
Le biologistes médicaux libéraux adhérant à la présente convention offre le service de la télétransmission des feuilles de soins aux assurés sociaux (système SESAM- Vitale).
La facturation à l'assurance maladie s'effectue, par principe, en feuille de soins électronique (FSE), dans les conditions prévues par les textes réglementaires et les dispositions de la présente convention ainsi que celles du cahier des charges des spécifications des modules SESAM-Vitale en vigueur publié par le GIE SESAM-Vitale.
1. Des feuilles de soins électroniques
a) Choix de l'équipement informatique
Le biologiste médical libéral a la liberté du choix de l'équipement informatique grâce auquel il effectue la télétransmission des FSE sous réserve que le logiciel soit agréé par le Centre national de dépôt et d'agrément (CNDA) de l'Assurance Maladie ou que l'équipement soit homologué par le GIE SESAM Vitale.
b) Carte de professionnel de santé (CPS)
La réalisation et l'émission de FSE, conformément aux spécifications SESAM-Vitale, nécessitent l'utilisation de cartes de la famille des CPS.
Le biologiste médical libéral est doté d'une carte de professionnel de santé (CPS) et, le cas échéant, d'une CPS attribuée à chaque biologiste médical.
Concernant les cartes de personnel d'établissement (CPE) nécessaires au personnel du laboratoire, elles sont délivrées en fonction des besoins du laboratoire, au regard soit du nombre de salariés travaillant dans le laboratoire, soit du nombre de lecteurs de cartes dont dispose le laboratoire.
Le coût des CPS et CPE délivrées dans ce cadre est pris en charge par l'assurance maladie pour la durée de la convention.
c) Liberté de choix du réseau
La télétransmission des FSE nécessite une connexion à un réseau de transmission utilisant le protocole internet conforme aux spécifications du système SESAM-Vitale.
Le biologiste médical libéral a le libre choix de son fournisseur d'accès internet ou de tout service informatique dès lors qu'il est conforme aux spécifications du système SESAM-Vitale et compatible avec la configuration de son équipement.
Le biologiste médical libéral peut aussi recourir à un organisme concentrateur technique (OCT), dans le respect de l'ensemble des dispositions légales et réglementaires relatives à l'informatique, aux fichiers et aux libertés ainsi qu'à la confidentialité et à l'intégrité des FSE.
Cet organisme tiers, pour lequel le biologiste médical libéral a le libre choix, agit pour le compte et sous la responsabilité du professionnel de santé qui doit conclure un contrat à cet effet.
Lorsqu'il souhaite utiliser les services d'un OCT, le biologiste médical libéral doit impérativement s'assurer que les procédures de mise en œuvre par l'OCT sont conformes aux spécifications de SESAM-Vitale et le cas échéant aux autres procédures convenues entre ledit OCT et les organismes destinataires de flux électroniques.
d) Principes généraux d'établissement des feuilles de soins électroniques
d-1) Etablissement des FSE
Les modalités d'établissement et de transmission des FSE s'appliquent à l'ensemble des laboratoires et des organismes d'assurance maladie du territoire national, selon des règles prévues par les textes législatifs et réglementaires ainsi que par les spécifications du système SESAM-Vitale en vigueur, complétées des dispositions du présent avenant.
Les FSE transmises aux organismes d'assurance maladie sont dispensées de la signature de l'assuré pour les actes de biologie conformément aux dispositions de l'article R. 161- 43- 1 du code de la sécurité sociale. Elles restent cependant conformes aux spécifications SESAM- Vitale et constituent un flux sécurisé « SESAM sans Vitale ». A ce titre, les FSE « SESAM sans Vitale » sont comptabilisées comme feuilles de soins électroniques dans le cadre du dispositif d'incitation à la télétransmission des FSE, exposé au paragraphe 7 du présent article.
d-2) Validité des informations contenues dans la carte
La validité des droits ou de l'exonération du ticket modérateur relève de la seule compétence des caisses. La mise à jour des données administratives contenues dans la carte d'assurance maladie relève de la responsabilité de l'assuré.
d-3) Délai de transmission des FSE
Les FSE sont adressées par le biologiste médical libéral à la caisse d'affiliation de l'assuré dans les délais réglementairement fixés, que le règlement des actes de biologie s'effectue en paiement direct ou en dispense d'avance des frais.
d-4) Garantie de paiement
Afin de préserver l'accès aux soins et notamment le bénéfice de la dispense d'avance des frais et de développer la qualité de la prise en charge, les parties signataires affirment leur volonté de veiller à la conformité des informations transmises par le biologiste médical libéral, via sa facturation au regard des droits à prestation de l'assuré.
Sauf opposition de la carte, les organismes d'assurance maladie s'engagent, en procédure de dispense d'avance des frais, à effectuer le paiement de la part obligatoire des actes facturés par la FSE, sur la base des informations relatives à la couverture maladie contenues dans la carte d'assurance maladie à la date des soins.
En cas de tiers payant intégral coordonné par l'assurance maladie obligatoire, notamment lorsque le patient a souscrit un contrat complémentaire santé sélectionné dans le cadre de l'aide à la complémentaire santé, les organismes d'assurance maladie s'engagent à effectuer le paiement de la part obligatoire et de la part complémentaire des actes facturés par la FSE, sur la base des informations relatives à la couverture maladie contenues dans la carte d'assurance maladie à la date des soins et de la présentation des documents adéquats par le patient.
La garantie de paiement ne s'applique pas aux FSE « SESAM sans Vitale ».
Toutefois, afin de palier la difficulté pour les laboratoires de biologie médicale d'utiliser la carte VITALE de façon systématique et afin d'éviter les rejets liés aux droits des assurés, les parties signataires s'accordent pour mettre en place un service intégré au logiciel SESAM Vitale nommé Acquisition des Droits Intégrés -ADRi- qui permet de connaître la situation à jour des droits, réputés fiables, des assurés en accédant directement aux bases des organismes d'assurance maladie.
f) Traitement des incidents
f-1) Informations réciproques
Les parties signataires s'engagent à s'informer réciproquement de tout dysfonctionnement du système SESAM-Vitale et à collaborer pour y apporter une réponse appropriée dans les meilleurs délais.
f-2) Procédure en cas d'échec d'émission d'une feuille de soins électronique
En cas d'échec d'émission d'une FSE, le biologiste médical libéral fait une nouvelle tentative dans les délais réglementairement prévus.
En cas de nouvel échec de la télétransmission de la FSE et selon les conditions décrites par le code de la sécurité sociale, le biologiste médical libéral établit un duplicata sous forme papier de la FSE. Ce duplicata mentionne expressément le motif de sa délivrance et les références de la feuille de soins électronique non transmise (numéros de FSE et de lot).
En cas de duplicata d'une feuille de soins établie sans dispense d'avance des frais à l'assuré, le biologiste médical libéral signe le duplicata et le remet à l'assuré ou l'adresse lui-même à la caisse d'affiliation de l'assuré en indiquant que l'assuré n'a pas pu signer la feuille de soins.
En cas de duplicata avec dispense totale ou partielle des frais consentie à l'assuré, le biologiste médical libéral adresse à la caisse d'affiliation de l'assuré le duplicata de la feuille de soins signé par lui-même et, si possible, par l'assuré ; à défaut, il indique que l'assuré n'a pas pu signer.
Dans les autres cas d'impossibilité de produire une feuille de soins électronique, le biologiste médical libéral remplit une feuille de soins papier.
2. De la transmission des ordonnances par le biologiste médical libéral
a) Des ordonnances numérisées et télétransmises
a-1 : Principe
Les parties signataires relèvent la nécessité de faire évoluer les procédures de transmission des pièces justificatives dans le cadre des évolutions technologiques visant leur dématérialisation et notamment celle du support de la prescription.
Elles reconnaissent l'intérêt de simplifier les modalités de transmission des pièces justificatives par le biologiste médical libéral et de faciliter leur réception et leur archivage par la caisse.
Elles conviennent ainsi de s'engager sur un dispositif portant sur la télétransmission des pièces justificatives dématérialisées.
Cet engagement, compte tenu de sa dimension inter-régimes, s'applique à tous les organismes de tous les régimes d'assurance maladie obligatoire, signataires ou non de la présente convention.
Les parties s'accordent sur le remplacement du duplicata de l'ordonnance papier par une ordonnance numérisée, télétransmise vers un serveur informatique dédié, dénommé point d'accueil inter-régimes. Elles reconnaissent cependant la nécessité de conserver des modalités de transmissions alternatives et ponctuelles du duplicata de l'ordonnance papier soit, sur support CD-ROM soit, sur support papier, en dernier recours.
Les parties signataires s'accordent sur le fait que le respect des obligations décrites par le présent avenant permet de reconnaître la même valeur juridique aux ordonnances numérisées qu'au duplicata papier.
Dans tous les cas, la transmission de la copie de l'ordonnance, conforme aux dispositions réglementaires et déontologiques, est nécessaire pour la prise en charge des soins.
Dès lors que le biologiste médical libéral remplit les conditions techniques et juridiques définies au présent paragraphe 2, il peut télétransmettre les ordonnances numérisées au point d'accueil inter-régimes. En cas d'impossibilité de télétansmettre, il adressera l'ordonnance papier ou le CD-ROM gravé à la caisse primaire de sa circonscription. Il s'interdit toute télétransmission d'ordonnances numérisées dans des conditions non conformes aux dispositions du présent avenant.
Le biologiste médical libéral s'engage à transmettre la pièce justificative selon un seul et même mode de transmission. Il s'interdit ainsi, pour une même pièce justificative, de la transmettre simultanément selon plusieurs modes de transmission.
a-2 : définition de la pièce numérique
Les parties signataires conviennent que la pièce justificative correspondant au duplicata ou à la copie de l'ordonnance originale sur support papier, portant les mentions obligatoires fixées réglementairement et par la dernière version du cahier des charges SESAM-Vitale est remplacée par une copie numérique fidèle et durable de l'ordonnance originale portant les mentions obligatoires précitées.
L'ordonnance ainsi numérisée et télétransmise à la caisse primaire est désignée ci-après « la pièce numérique ».
La pièce numérique est considérée comme la « pièce justificative » ouvrant droit au remboursement et à la prise en charge conformément à la réglementation en vigueur.
Dès lors que le processus d'envoi et de réception de la pièce numérique est réalisé dans les conditions définies au présent paragraphe 2, le biologiste médical libéral se trouve dispensé d'adresser à l'organisme de prise en charge le duplicata ou la copie de l'ordonnance originale sur support papier.
Le biologiste médical libéral est responsable de l'établissement de la pièce numérique et de sa fidélité à la pièce justificative papier.
La modification du support de la pièce justificative n'a pas pour effet de modifier les conditions de mise en œuvre de la responsabilité du biologiste médical libéral et de l'assurance maladie concernant les pièces justificatives, telles qu'elles résultent des textes en vigueur.
a-3 : conditions techniques de numérisation des ordonnances
Le biologiste médical libéral s'engage à numériser les pièces justificatives par ses propres moyens techniques lesquels garantissent la fidélité de la pièce numérique à la pièce justificative sur support papier et ce, dans le respect des conditions techniques figurant au cahier des charges publié par le GIE SESAM-Vitale comprenant ses annexes fonctionnelles.
La résolution de l'image constituant la pièce numérique doit être a minima de 200 DPI pour assurer une qualité d'image suffisante.
Le format de l'image constituant la pièce numérique est obligatoirement de type pdf ; il doit être a minima A5 et doit être visualisable sur un écran de taille référence 800 × 600 ou 1024 dans l'avenir.
Le biologiste médical libéral transmet de manière simultanée la pièce justificative numérisée et la feuille de soins électronique correspondante.
La copie de l'ordonnance est transmise à l'appui de chaque facturation dès lors que le logiciel du laboratoire le permet et même dans le cas où une copie de l'ordonnance a déjà été transmise sous forme papier dans le cadre de la procédure d'entente préalable.
a-4 : conditions techniques de télétransmission des ordonnances
a-4.1 : équipement informatique
La transmission des pièces justificatives numérisées conformément aux dispositions du présent paragraphe 2, s'effectue, par principe, en télétransmission vers le serveur informatique dédié, dénommé point d'accueil inter-régimes, dans le respect des dispositions de la présente convention et du cahier des charges en vigueur publié par le GIE SESAM Vitale comprenant ses annexes fonctionnelles.
En vue de la télétransmission, le biologiste médical libéral s'engage à s'équiper d'un logiciel agréé par le CNDA. Il s'engage à télétransmettre les pièces justificatives numérisées vers le point d'accueil inter-régimes, dès lors que les moyens techniques mis à sa disposition le lui permettent.
Le biologiste médical libéral a la liberté de choix de l'équipement informatique grâce auquel il numérise et télétransmet les pièces justificatives, dans la limite des équipements agréés par le Centre national de dépôt et d'agrément (CNDA) de l'assurance maladie ou de ceux homologués par le GIE SESAM-Vitale.
a-4-2 : liberté de choix des services informatiques
Le biologiste médical libéral a la liberté de télétransmettre les pièces justificatives numérisées soit directement en se connectant au réseau SESAM-Vitale, soit en se connectant à tout réseau pouvant communiquer avec le réseau SESAM-Vitale, dans le respect de la réglementation en vigueur.
Le biologiste médical libéral a le libre choix de son fournisseur d'accès internet.
Lorsque le biologiste médical libéral recourt à un service informatique notamment par un contrat avec un organisme concentrateur technique (OCT), il s'assure que l'OCT agit dans les conditions définies au paragraphe 1.
a-4-3 : respect des règles applicables aux informations électroniques
Le biologiste médical libéral doit s'assurer, dans tous les cas, du respect de la réglementation applicable aux traitements automatisés de données, notamment en matière de déclarations de fichiers.
a-5 : de la qualité de la pièce numérique
Le biologiste médical libéral s'engage à transmettre des pièces numériques conformes, qu'elles soient télétransmises ou sous CD-ROM, c'est-à-dire d'une qualité de numérisation permettant l'atteinte d'un taux d'exploitabilité des pièces numériques de 99 %. La liste des anomalies rendant inexploitables les pièces numériques est fixée en annexe V de la convention nationale, créée par le présent avenant.
Une période de vérification est mise en place à compter de la réception de la première pièce numérique et pour un délai de soixante jours ayant pour objet de contrôler le respect par le laboratoire des conditions techniques de numérisation, et selon le cas de télétransmission ou de transfert sur CD-ROM et de transmission des ordonnances à la caisse. La conformité des pièces numériques conditionne le versement de l'aide visée au paragraphe 11 du présent article.
a-6 : de la valeur probante de la pièce numérique
Les parties signataires du présent avenant conviennent, conformément aux dispositions de la loi n° 2000-230 du 13 mars 2000 que la pièce numérique télétransmise par le biologiste médical libéral a la même valeur juridique et comptable que la pièce justificative sur support papier.
La copie numérique de l'ordonnance originale telle que définie au paragraphe a-2 a la même valeur que lorsque l'apposition de la signature et des mentions obligatoires est réalisée sur le support papier.
L'inscription, par le biologiste médical libéral du numéro d'identification du laboratoire vaut signature de l'ordonnance au sens de l'article R. 161-45 du code de la sécurité sociale.
b) Transmission des ordonnances par CD-ROM
b-1 : description du CD-ROM
Durant la phase de déploiement du dispositif de télétransmission des ordonnances ou en cas de dysfonctionnement de ce service, le biologiste médical libéral procède à la transmission des pièces justificatives numérisées en les reproduisant sur un CD-ROM, non réinscriptible, unique pour l'ensemble des régimes, selon les modalités techniques mentionnées au cahier des charges en vigueur publié par le GIE SESAM-Vitale comprenant ses annexes fonctionnelles.
Le biologiste médical libéral transmet le CD-ROM réalisé à sa caisse de rattachement.
Chaque CD-ROM doit contenir :
- un répertoire par régime ;
- un sous-répertoire par CPAM ou organisme, identifié par son code,
et dans chaque sous-répertoire :
- les pièces numériques, dans un seul et même fichier comportant une seule image par pièce numérique ;
- les bordereaux récapitulatifs des FSE regroupées par lot.
Les images sont classées sur le CD-ROM en répertoires correspondant aux lots de facturation. Chaque répertoire contient un ou plusieurs lots.
Le nom du répertoire permet d'identifier le ou les lots de facturation.
Le biologiste médical libéral s'engage à identifier lisiblement le CD-ROM en indiquant, sur le CD- ROM :
- les nom et numéro d'identification du laboratoire ;
- la période de facturation.
b-2 : périodicité d'envoi des CD-ROM
Le biologiste médical libéral s'engage à établir un CD-ROM pour l'ensemble des régimes selon une périodicité de quinze (15) jours.
Les CD-ROM concernant l'ensemble des régimes sont adressés par le biologiste médical libéral à l'adresse indiquée par la caisse primaire de sa circonscription au plus tard la semaine suivant l'expiration de la période de quinze jours de traitement considéré.
Chaque CD-ROM contient l'ensemble des pièces numériques correspondant à la période de facturation mentionnée sur le CD-ROM.
c) Non-réception des pièces numériques
A défaut de réception des pièces numériques télétransmises ou des CD-ROM, la caisse primaire s'engage à prendre contact avec le biologiste médical libéral par tout moyen, afin de déterminer la cause de cette absence de réception.
Le biologiste médical libéral transmet à nouveau sur le support de son choix, CD-ROM ou papier, les pièces numériques qu'il a conservées dans les conditions définies au paragraphe d du présent avenant. Au-delà du délai de conservation des pièces numériques par le biologiste médical libéral prévu au même paragraphe, la commission conventionnelle paritaire nationale envisage les conditions dans lesquelles la copie ou les copies des ordonnances non transmises peuvent être reconstituées.
En cas d'incident ne permettant pas le recours aux pièces numériques, le biologiste médical libéral en informe dès que possible par tout moyen la caisse et transmet les duplicata ou les copies d'ordonnance sous forme papier.
d) conservation des preuves et protection des données
Le biologiste médical libéral conserve sur le support de son choix, y compris numérique, et dans les conditions de pérennité nécessaires les pièces numériques pendant quatre-vingt-dix jours (90) jours à compter du jour de la transmission à la caisse primaire, qu'elles soient télétransmises ou sur CD-ROM.
La caisse primaire conserve les pièces numériques pendant la durée, légale de conservation des pièces justificatives, conformément à la réglementation en vigueur.
Le biologiste médical libéral et la caisse s'assurent que les pièces numériques qu'ils ont archivées ne sont accessibles qu'aux seuls utilisateurs habilités.
Ces pièces numériques doivent être conservées pour pouvoir être copiées et imprimées, si nécessaire, par le biologiste médical libéral pendant un délai de quatre-vingt-dix (90) jours à compter de leur envoi à la caisse. Au delà de ce délai aucune copie de l'ordonnance ne pourra être demandée au laboratoire sous quelque support que ce soit.
Les mesures de conservation ci-dessus décrites ne se substituent pas et ne sauraient éluder les autres obligations de droit commun qui pèsent habituellement sur le biologiste médical libéral ou sur la caisse primaire au regard des textes qui leur sont applicables en matière de conservation d'éléments de preuve pour d'autres finalités.
Le biologiste médical libéral et la caisse primaire s'engagent à respecter les obligations imposées par la législation sur la protection des données à caractère personnel, notamment celles relatives à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, à celles relatives à l'accès aux documents administratifs et à celles relatives aux archives.
e) suivi du dispositif
La mise en œuvre des conditions techniques de numérisation et de transfert des ordonnances définies par le présent avenant rend caduc de fait toute autre dispositif ayant le même objet.
Un bilan du dispositif est réalisé en commission conventionnelle paritaire nationale en tant que de besoin et au plus tard dans les six mois de l'entrée en vigueur du présent avenant.
Cas particuliers d'absence de transmission par voie numérique ou CD ROM.
En l'absence de dématerialisation SCOR, les copies d'ordonnances sous forme papier sont accompagnées d'un bordereau récapitulatif des FSE, conforme au cahier des charges SESAM-Vitale.
Dans ce cas, le biologiste médical libéral s'engage à transmettre hebdomadairement au centre de paiement d'assurance maladie du régime général ou point d'accueil relevant de la caisse le plus proche du laboratoire de biologie, les ordonnances papier afférentes aux assurés relevant du régime général, des sections locales mutualistes, de la caisse d'assurance maladie des industries électrique et gazière (CAMIEG), du régime agricole (MSA) et du régime social des indépendants (RSI).
3. Paiement en cas de dispense d'avance des frais
Les caisses liquident les FSE et émettent l'ordre de virement du montant dû dans un délai maximal de cinq jours ouvrés, à compter du jour de l'accusé de réception logique (ARL).
4. Retours d'information
Les retours tiers sont les informations transmises par l'assurance maladie sous la norme NOEMIE concernant l'état de la liquidation des prestations servies par le biologiste médical libéral. Ces retours ne sont transmis au laboratoire que dans le cadre d'une procédure de dispense d'avance des frais.
Les caisses nationales ont déployé la norme NOEMIE afin de permettre aux professionnels de santé de disposer de toutes les informations essentielles permettant l'identification et le traitement de la facturation ou de tout autre paiement ou régularisation comptable.
Les principaux éléments du retour sont les suivants :
- le retour correspond au virement bancaire effectué sur la base du total du remboursement issu des traitements effectués par la caisse pour une journée comptable donnée, il ne peut pas être partiel ;
- le cumul, la régularisation ou la récupération d'indus sont signalés de façon claire ;
- tout mouvement financier ou paiement conventionnellement prévu est indiqué distinctement des factures honorées dans le retour NOEMIE.
- le rejet est accompagné des informations permettant d'identifier la facture transmise et l'anomalie détectée ; il implique la modification et le renvoi de la facture par le biologiste médical libéral.
Les caisses nationales se sont engagées à améliorer la lisibilité des retours NOEMIE, et prévoient les évolutions suivantes :
- envoi dans un fichier unique des informations de paiement et de rejet ;
- réponse de niveau facture, le lot devient identifiant secondaire ;
- réponse distincte (dans deux entités différentes) des part obligatoires et des parts ;
- complémentaires sur chaque facture ;
- allègement en volume par suppression du détail des actes payés ;
- identification des actes rejetés :
- le niveau de rejet : facture, ligne ou acte ;
- la ligne de prestation concernée ;
- la part concernée (AMO/AMC) ;
- le rang du code affiné concerné dans la ligne ;
- identification de la référence du virement bancaire.
- distinction des différentes natures de retour : remboursements de prestations, paiements ponctuels, rappels, retenues suite à indus ;
- indication de la nature du flux aller : FSE, flux sécurisé ou non, facture papier.
5. Maintenance et évolution du système SESAM-Vitale
L'assurance maladie met en œuvre les moyens nécessaires :
□ pour conseiller les biologistes médicaux libéraux sur les équipements nécessaires à l'utilisation du service de facturation par télétransmission électronique à travers un accompagnement individualisé (mise en place d'un conseiller informatique dédié au sein de chaque caisse assurant notamment une assistance au démarrage informatique et un numéro d'appel téléphonique dédié) ;
□ pour apporter aux biologistes médicaux libéraux toutes les informations, l'assistance et le conseil qui leur sont nécessaires dans leur exercice quotidien, notamment sur le dispositif de facturation SESAM-Vitale ;
□ pour spécifier et organiser au mieux les évolutions du système SESAM-Vitale imposées par la réglementation ou par les changements techniques ;
□ pour faciliter la récupération des données de la carte Vitale quand le patient ne vient pas au laboratoire.
Le biologiste médical libéral met en œuvre les moyens nécessaires :
□ pour intégrer en temps utile les évolutions de son équipement lui permettant de rester conforme à la réglementation et à la dernière version en vigueur du système SESAM-Vitale ;
□ pour se doter de la dernière version du cahier des charges SESAM-Vitale qui constitue le socle technique de référence, et ce dans les dix-huit mois suivant la publication de ce dernier ; dans ce cadre, il vérifie que les services proposés par son fournisseur de logiciel permettent cette mise à jour ;
□ pour disposer sur son poste de travail des données nécessaires à la tarification et à la facturation conformes aux dispositions réglementaires en vigueur ;
□ pour assurer au mieux la continuité du service de la télétransmission au bénéfice des assurés sociaux, notamment pour respecter les délais réglementaires de transmission des FSE.
Les parties signataires actent le fait qu'aucun flux émis dans la version 1.31 du cahier des charges SESAM-Vitale ne sera accepté à compter du 1er janvier 2018.
6. Comité technique paritaire permanent (CTPP)
Pour suivre l'ensemble de ces dispositions, un comité technique paritaire permanent (CTPP) SESAM-Vitale est instauré près la Commission conventionnelle paritaire nationale.
□ Attributions
Ce comité est saisi de tout dysfonctionnement, évolution et modification du système et examine les réponses appropriées pour garantir la continuité et l'adaptabilité du service de la télétransmission des FSE.
Le CTPP établit le suivi de l'application du présent avenant et particulièrement celui de la montée en charge du dispositif de dématérialisation de l'ordonnance.
Ses travaux portent également sur la mise en œuvre d'un dispositif d'accès en ligne aux droits à prestation des assurés sociaux.
Il examine en particulier les conditions de montée en charge du présent avenant et notamment celles relatives à la fin de la transmission des feuilles de soins selon la norme visée à l'article 3 du présent avenant.
b) Composition
Le CTPP est constitué paritairement de deux sections :
□ une section professionnelle composée de représentants des biologistes médicaux libéraux.
Le nombre et la répartition des sièges entre les organisations professionnelles signataires sont déterminés lors de la première réunion. Ils sont actés dans le relevé de décisions de cette même séance.
Lors de cette première réunion puis, le cas échéant, aussi longtemps qu'un accord n'a pu être trouvé entre ces organisations, chacune d'entre elles possède un siège au sein de la section professionnelle.
Chaque siège affecté à une organisation professionnelle donne lieu à la désignation d'un représentant titulaire et de son suppléant.
□ une section sociale composée de représentants titulaires de l'assurance maladie ainsi que leurs suppléants.
Le nombre de sièges attribué à l'UNCAM est déterminé lors de la première réunion. Il est égal à celui arrêté au sein de la section professionnelle.
En cas d'entrée de nouveaux signataires dans le champ conventionnel ou de retrait de signataires, la commission, constituée de l'ensemble des signataires de la convention, se réunit dans un délai de soixante jours à compter de la date à laquelle s'est produit l'un de ces évènements.
La commission comporte alors deux sections composées d'un même nombre de membres :
□ une section professionnelle dont le nombre de sièges et leur répartition sont arrêtés par les organisations professionnelles signataires au cours de la réunion de la commission ou, à défaut d'accord entre celles-ci, sont de droit d'un siège pour chacune d'entre elles ;
□ une section sociale dont le nombre de sièges est égal à celui de la section professionnelle et dont la répartition des sièges correspond, de la manière la plus proche possible, aux populations respectivement prises en charge par ces régimes.
Chaque représentant titulaire de la commission peut se faire accompagner en séance de conseillers au nombre maximal de deux.
c) Indemnisation des membres de la section professionnelle
Les membres de la section professionnelle sont indemnisés selon les mêmes modalités que celles de la Commission conventionnelle paritaire nationale.
d) Fonctionnement
Ce comité se réunit autant que de besoin à la demande d'une des parties.
7. Participation à la télétransmission des FSE et à la scannérisation des ordonnances
□ Conditions nécessaires pour bénéficier du dispositif d'incitation à la télétransmission
Pour bénéficier du dispositif d'incitation aux feuilles de soins électroniques présenté ci- après, les biologistes médicaux libéraux doivent réunir les conditions suivantes :
□ disposer d'un équipement permettant la télétransmission des FSE conforme à la dernière version du cahier des charges publié par le GIE SESAM Vitale. La télétransmission de FSE conformes à ce cahier des charges atteste de la conformité de l'équipement ;
□ atteindre un taux de télétransmission en FSE de 90 % ;
□ télétransmettre les ordonnances dans les conditions fixées par le paragraphe 2 de l'article 1er.
Le taux de télétransmission est égal au rapport entre le nombre d'actes télétransmis (en SESAM-Vitale sécurisé ou SESAM sans Vitale) et le nombre d'actes établi selon les données issues du système national informationnel de l'assurance maladie.
□ Montant de l'incitation à la télétransmission des FSE
Les biologistes médicaux libéraux qui répondent aux conditions précédentes perçoivent par site au sens des nouveaux articles L. 6212-1 et L. 6222-5 du code de la santé publique :
- une aide à la télétransmission, d'un montant de 400 € par site de facturation.
Les biologistes médicaux libéraux dont le taux de télétransmission se situe entre 85 et 89,9 % peuvent saisir la CCPR afin qu'elle examine les motifs susceptibles de justifier la non atteinte du taux de télétransmission ouvrant droit au bénéfice du dispositif d'incitation à la télétransmission de feuilles de soins électroniques. La CCPR émet un avis concernant le bénéfice ou non du dispositif d'incitation, en dépit de la non atteinte du taux de télétransmission fixé à 90 %. Les caisses notifient leur décision au biologiste médical libéral concerné, dans les conditions de l'article 16.3.1 modifié par le présent avenant.
L'aide à la télétransmission des ordonnances numérisées dans les conditions ci-dessus requises est fixée à 400 € par site de laboratoire.
Chaque aide est attribuée indépendamment de l'autre.
c) Modalités de versement
Chaque aide est versée annuellement par les caisses d'assurance maladie, au plus tard au mois de mars de chaque année.
Chaque aide est versée par la caisse primaire d'assurance maladie du lieu d'installation du laboratoire de biologie médicale, et en cas de plusieurs sites dans le ressort de plusieurs caisses primaires d'assurance maladie du lieu d'installation du site principal. Cette aide est versée pour le compte de l'ensemble des régimes.
8. Mise en œuvre du téléservice « ADRi »
Afin de répondre aux besoins des situations où les laboratoires ne sont pas en contact direct avec le bénéficiaires des examens de biologie (prélèvements effectués à domicile, anatomo-cytopathologie…), d'oubli de la carte Vitale et d'obtention de droits parfaitement à jour, l'Assurance maladie met à disposition des laboratoires un « web service » nommé « ADRi » acquisition des droits qui est intégré à leur logiciel d'élaboration de feuille de soins électronique sur la base du cahier des charges version 1.40 addendum 2bis minimum.
Ce service en accédant aux bases des organismes d'assurance maladie permet d'éviter les éventuels rejets liés aux droits des assurés.
Article 2
Il est créé une annexe V à la convention nationale ainsi rédigée :
« ANNEXE V
« Conformément à l'article 5-4. paragraphe 2. b-1 du présent avenant la liste des anomalies rendant l'image numérisée inexploitable est ainsi définie :
- image numérisée toute blanche ;
- image numérisée toute noire ;
- problème de contraste rendant l'image numérisée illisible ;
- ordonnance tronquée : une seule page numérisée pour une ordonnance de plusieurs pages ; décalage à la numérisation droite/gauche, bas/haut.
Il est entendu que ces anomalies potentielles sont inhérentes au processus de numérisation et par conséquent dans le processus papier.
Par ailleurs, ne doivent pas être entendus comme motifs d'inexploitabilité les anomalies suivantes :
- date de soins erronée ou absente sur la feuille de soins ;
- falsification par le prescripteur ou l'assuré ;
- prescription médicale imprécise ;
- rajout, surcharge ou rature de la prescription médicale ;
- utilisation de prescription type pré-signée ;
- identification absente ;
- duplicata, feuille de soins ou volet de facturation absent ;
- prescription médicale absente. »
Article 3
A l'article 6.2, la phrase :
« Dans le cas de prise en charge des actes sur présentation des feuilles d'honoraires d'actes de biologie médicale, les règlements des dossiers validés sont effectués dans un délai au maximum de dix jours ouvrés à réception par l'organisme de prise en charge et, lors d'échanges électroniques, dans un délai ne pouvant excéder cinq jours ouvrés à compter de la date de réception des documents justificatifs par l'organisme de prise en charge. »,
est remplacée par la phrase suivante :
« Dans les cas exceptionnels où la facturation, dans le cadre de la dispense d'avance des frais, s'effectue avec une feuille de soins sur support papier, le règlement des soins correspondant au remboursement dû par l'assurance maladie est effectué dans un délai au maximum de dix jours ouvrés à compter de la réception des documents nécessaires à la prise en charge. Dans les cas exceptionnels où la facturation s'effectue en norme IRIS B2, dans le cadre de la dispense d'avance des frais, le règlement des soins correspondant au remboursement dû par l'assurance maladie est effectué dans un délai au maximum de cinq jours ouvrés à compter de la réception des documents nécessaires à la prise en charge à savoir feuille de soins en norme IRIS B2, feuille de soins sous forme papier, prescription médicale ou sa duplication et bordereau récapitulatif des dossiers contenus dans le lot. »
Article 4
A l'article 16.3.1 relatif aux attributions de la commission conventionnelle paritaire régionale dans le cadre de l'application de la convention l'alinéa suivant est ajouté :
« Elle est également compétente en tant que commission d'appel dans le cadre de la procédure prévue dans le dispositif d'incitation à la télétransmission des FSE visé à l'article 5.4. »
Article 5
L'article 18 de la convention nationale est ainsi modifié :
Après : « - suspension temporaire de la participation des caisses au financement des cotisations sociales des biologistes médicaux libéraux, » est ajouté l'alinéa suivant : « - suspension de la participation des Caisses au financement des cotisations sociales des biologistes médicaux libéraux d'une durée de trois mois en cas de non respect de manière systématique de l'obligation de transmission électronique des documents de facturation posée à l'article L. 161-35 du code de la sécurité sociale. Dans le cas où ce manquement est de nouveau constaté après qu'une sanction, devenue définitive, a déjà été prononcée pour le même motif, cette sanction peut être portée à six mois de suspension de la participation de l'assurance maladie aux avantages sociaux. »
L'article 19 de la convention nationale est ainsi modifié :
- dans le titre de l'article, après « des règles de facturation », sont ajoutés les termes suivants : « de l'obligation de transmission électronique » ;
- après « - manquement aux dispositions de l'article 8-3 relatif à l'interdiction des ristournes » est ajouté l'alinéa suivant : « - non-respect de l'obligation de transmission électronique à l'assurance maladie, posée à l'article L. 161-35 du code de la sécurité sociale, des documents de facturation des actes et prestations. »
Fait à Paris, le
Pour l'Union nationale des caisses d'assurance maladie :
Le directeur général,
N. Revel
Pour le Syndicat des biologistes, :
Le président,
F. Blanchecotte
Pour le Syndicat des laboratoires de biologie clinique :
Le président,
J. Philipp
Pour le Syndicat national des médecins biologistes :
Le président,
C. Cohen
Pour le Syndicat des jeunes biologistes médicaux :
Le président,
L. Barrand
AVENANT N° 7
À LA CONVENTION NATIONALE ORGANISANT LES RAPPORTS ENTRE LES BIOLOGISTES MÉDICAUX LIBÉRAUX ET L'ASSURANCE MALADIE
Vu le code de la sécurité sociale, notamment les articles L. 162-14-1, L. 162-1-7 et L. 162-1-7-1 ;
Vu l'avenant à la convention nationale des directeurs de laboratoires privés d'analyses médicales du 16 janvier 2004, publié au Journal officiel du 11 avril 2004 ;
Vu l'avis relatif à la convention nationale des directeurs de laboratoires privés d'analyses médicales, publié au Journal officiel du 4 novembre 2004,
il a été convenu ce qui suit :
Article 1er
Après l'annexe III à la convention nationale des biologistes médicaux libéraux, l'Annexe IV est modifiée comme suit :
« Composition de la commission de hiérarchisation
« La commission est composée de représentants des syndicats représentatifs des biologistes médicaux libéraux et de représentants de l'UNCAM. Un représentant de l'Etat assiste à ses travaux.
« Elle comprend deux sections :
« - une section professionnelle composée de représentants des biologistes médicaux libéraux.
« Chaque organisation professionnelle représentative possède deux sièges au sein de la section professionnelle.
« Le nombre, la répartition des sièges et la désignation des membres des organisations professionnelles représentatives sont inscrits dans le relevé de décisions de la première réunion postérieure à la signature du présent avenant. Chaque siège affecté à une organisation professionnelle donne lieu à la désignation d'un représentant titulaire et de son suppléant.
« - une section sociale composée de représentants titulaires de l'assurance maladie ainsi que leurs suppléants.
« Le nombre de sièges attribué à l'UNCAM est égal à celui arrêté au sein de la section professionnelle.
« Elle comprend un président, désigné d'un commun accord par les membres de la commission, sans appartenance à l'UNCAM ni aux syndicats représentatifs des biologistes médicaux libéraux.
« En cas d'entrée ou de retrait d'organisation professionnelle représentative signataire dans le champ conventionnel, la commission, constituée de l'ensemble des organisations professionnelles représentatives, se réunit dans un délai de soixante jours à compter de la date à laquelle s'est produit l'un de ces évènements.
« La commission comporte alors deux sections composées d'un même nombre de membres :
« - une section professionnelle au sein de laquelle chaque organisation professionnelle représentative possède de droit deux sièges au sein de la section professionnelle ;
« - une section sociale dont le nombre de sièges est égal à celui de la section professionnelle.
« Chaque représentant titulaire de la commission peut se faire accompagner en séance de conseillers au nombre maximal de deux.
« Membres de la commission avec voix délibérative
« Chacun des membres titulaires des deux sections dispose d'une voix. Le président de la commission dispose d'une voix.
« Membres de la commission sans voix délibérative
« Peuvent assister aux travaux de la commission sans voix délibérative :
« - un représentant de la direction de la sécurité sociale (DSS) ;
« - un représentant de la direction générale de la santé (DGS) ;
« - un représentant de la direction générale de l'offre de soins (DGOS) ;
« - un représentant de la Haute Autorité de santé (HAS) ;
« - un représentant des syndicats représentatifs des biologistes hospitaliers ;
« - les membres suppléants.
« La commission peut faire appel à des personnalités ou experts issus des sociétés savantes désignés par le président après avis de la commission.
« Le secrétariat de la commission est assuré par l'UNCAM.
« Règlement intérieur de la commission
« La commission élabore et adopte un règlement intérieur, qui précise notamment les règles de convocation aux réunions, de fixation de l'ordre du jour, de quorum et de vote. »
Article 2
Au Titre III à la convention nationale des biologistes médicaux libéraux, le montant de l'indemnité de vacation inscrite au 5 de l'article 17-1 relatif à la composition de l'instance nationale et au Titre VI de cette même convention au 5 de l'article 16-1 relatif à la composition de la commission conventionnelle paritaire régionale est modifié comme suit :
«Le montant de l'indemnité de vacation de « 350B » est remplacé par le montant de « 230 € ».
L'Union nationale des caisses d'assurance maladie,
Représentée par
N. Revel (directeur général),
Le Syndicat des biologistes (SDB),
représenté par
F. Blanchecotte (président),
Le Syndicat des laboratoires de biologie clinique (SLBC),
représenté par
J. Philipp (président),
Le Syndicat national des médecins biologistes (SNMB),
représenté par
C. Cohen (président),
Le Syndicat des jeunes biologistes médicaux (SJBM),
représenté par
L. Barrand (président)