Nom de l'établissement ou du LBM :
Raison sociale :
Numéros FINESS du LBM (entité juridique EJ) et de l'établissement (ET) où est réalisée la phase analytique de l'examen sur lequel porte la demande :
Adresse de l'entité juridique et de l'établissement où est réalisée la phase analytique de l'examen ou des examens sur lequel porte la ou les demandes :
Adresse email :
Téléphone fixe :
Nom, prénom et diplômes du biologiste-responsable du LBM :
Adresse email professionnelle :
Téléphone fixe :
Téléphone portable :
Nom, prénom et diplômes du (des) biologiste(s) médical(aux) en charge de l'activité de référence pour laquelle le LBM est candidat :
Adresse email professionnelle :
Téléphone fixe :
Téléphone portable :