Article AUTONOME (Arrêté du 2 décembre 2016 fixant le contenu, le format et les modalités de présentation du dossier de demande d'avis au comité de protection des personnes sur un projet de recherche mentionné au 3° de l'article L. 1121-1 du code de la santé publique)

ANNEXE 1
FORMULAIRE DE DEMANDE D'AVIS AU COMITÉ DE PROTECTION DES PERSONNES POUR UNE RECHERCHE MENTIONNÉE AU 3O DE L'ARTICLE L. 1121-1 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE

Promoteur :
Nom, raison sociale, sigle :
Nom du responsable :
Adresse complète :
Téléphone :
Mél :
Investigateur coordonateur :
Nom, Prénom :
Qualité :
Adresse complète :
Téléphone :
Mél :
Le cas échéant, personne responsable du traitement automatisé des données :
Nom, Prénom :
Qualité :
Adresse complète :
Téléphone :
Mél :
Recherche :
Intitulé de la recherche :
Numéro d'enregistrement :
Nombre de personnes susceptibles d'être incluses dans la recherche :
Caractéristiques de la recherche :

- transversale □
- longitudinale □
- comparatif ou non □
- cohorte □
- étude cas - témoin □
- exploratoire/démonstratif □
- autre □ préciser :

Personnes ayant accès au traitement automatisé des données :
Date
Signature du promoteur