ANNEXE
MODÈLE DE DEMANDE D'INDEMNITÉ FORFAITAIRE DE TRANSPORT DES ÉTUDIANTS DE SECOND CYCLE DES ÉTUDES DE MAÏEUTIQUE ACCOMPLISSANT UN STAGE EN DEHORS DE L'ÉTABLISSEMENT DE RATTACHEMENT DE LA STRUCTURE DE FORMATION DANS LAQUELLE ILS SONT INSCRITS
Je soussigné(e) (nom et prénom de l'étudiant) ,
étudiant hospitalier en second cycle des études de maïeutique (préciser l'année) ,
demeurant (adresse du domicile) ,
inscrit(e) dans la structure de formation de (dénomination de la structure de formation) ,
demande à l'établissement support de rattachement de la structure de formation (dénomination de l'établissement support)
à bénéficier de l'indemnité forfaitaire de transport conformément à l'arrêté du 7 octobre 2016.
J'atteste, par la présente, ne bénéficier d'aucun autre dispositif de prise en charge totale ou partielle de frais de transport pendant mon stage.