ANNEXE IV
MODÈLE DE DÉCLARATION SUR L'HONNEUR DES SALARIÉS FIGURANT SUR LA PROPAGANDE ÉLECTORALE
Scrutin de décembre 2016 pour la mesure de l'audience des organisations syndicales auprès des salariés des entreprises de moins de onze salariés
(Articles L. 23-112-2 et R. 2122-52-1 du code du travail)
Je soussigné(e), (Nom, prénom)
(Fonction exercée)
déclare sur l'honneur être salarié(e) d'une entreprise de moins de onze salariés (ou d'un particulier employeur) identifiée comme suit :
Raison sociale ou nom
Adresse
SIREN de l'entreprise ou SIRET de l'établissement lieu de travail du salarié
Par la présente, j'atteste de mon intention de sièger au sein de la commission paritaire régionale interprofessionnelle qui sera mise en place dans la région dans laquelle je travaille, au nom de (nom de l'organisation syndicale interprofessionnelle candidate).
J'accepte donc de figurer sur sa propagande en vue du scrutin de décembre 2016 pour la mesure de l'audience auprès des salariés des entreprises de moins de onze salariés.
Date
Signature
Rappel : Il est indispensable de joindre à la présente déclaration sur l'honneur une copie de votre carte nationale d'identité ou d'un titre équivalent. Vous joindrez également la copie d'un bulletin de paie se rapportant à l'un des mois compris dans la période de décembre 2015 à avril 2016 (il est possible d'occulter le montant du salaire brut et du salaire net sur cette copie) ou une attestation d'emploi établie par votre employeur pour l'un des mois de cette période. Cette attestation doit préciser le SIRET et la raison sociale de votre employeur ou son nom s'il s'agit d'un particulier, ainsi que son adresse.