ANNEXE I
MODÈLE DE CERTIFICAT DE CONFORMITÉ
Nous, soussignés (à renseigner) (nom, prénom, adresse) constructeur ou représentant accrédité (à renseigner) certifie que le véhicule type/variante/Version neuf (2) ou usagé (2) a été rendu entièrement conforme au type/variante/versionréceptionné sous le numéro e.*
Dénomination (1) :
D.1 : Marque :
D.2 : Type-variante-version : MOD
D.3 : Dénomination commerciale : (à renseigner si elle existe)
E : Numéro d'identification du véhicule :
F.1 : Masse en charge maxi techniquement admissible (kg) :
F.2 : Masse en charge maxi admissible en service dans l'Etat (PTAC) (kg) :
F.3 : Masse en charge maxi ensemble admissible en service dans l'Etat (PTRA) (kg) :
G. : Masse en service (kg) :
G.1 : Poids à vide national PV (kg) :
J : Catégorie internationale :
J.1 : Genre national :
J.3 : Carrosserie (désignation nationale) :
K : Numéro de la réception par type : (à renseigner systématiquement par le numéro de l'agrément de prototype)
P.1 : Cylindrée :
P.2 : Puissance nette maxi (kW) :
P.3 : Source d'énergie :
P.6 : Puissance administrative (CV) :
Q : Rapport puissance/poids (kW/kg) :
S.1 : Nombre de places assises (y compris le conducteur) :
U.1 : Niveau sonore à l'arrêt (dB/A) :
U.2 : Vitesse moteur (mn -1) :
V.7 : CO2 (g/km) : non concerné
V.9 : Classe environnementale :
est entièrement conforme au type-variante-version dont le prototype a fait l'objet du procès-verbal d'agrément de prototype ci-dessus. Le certificat d'immatriculation peut être modifié sans réception à titre isolé.
Fait à , le
Signature
(1) Références communautaires de la directive 1999/37/CE relative aux documents d'immatriculation.
(2) Rayer la mention inutile.