MODÈLE DE CERTIFICAT D'EXEMPTION
CERTIFICAT D'EXEMPTION
(Cachet officiel)
(Etat)
Délivré en vertu des dispositions de la CONVENTION INTERNATIONALE DE 1974 POUR LA SAUVEGARDE DE LA VIE HUMAINE EN MER, telle que modifiée par le Protocole de 1988 y relatif, sous l'autorité du Gouvernement
(Nom de l'Etat)
par
(Personne ou organisme autorisé)
Caractéristiques du navire (1)
Nom du navire
Numéro ou lettres distinctifs
Port d'immatriculation
Jauge brute
Numéro OMI
IL EST CERTIFIÉ :
Que le navire est exempté, en vertu de la règle .................., de la Convention, de l'application des prescriptions de .................., de la Convention.
Conditions, s'il en existe, auxquelles le Certificat d'exemption est accordé :
Voyages, le cas échéant, pour lesquels le Certificat d'exemption est accordé :
Le présent Certificat est valable jusqu'au .................., à condition que le Certificat ..................,, auquel est joint le présent Certificat, reste valable.
Délivré à (Lieu de délivrance du Certificat)
Le (Date de délivrance) (Signature de l'agent autorisé qui délivre le Certificat)
(Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité qui délivre le Certificat)
Visa de prorogation de la validité du Certificat s'il est valable pour une durée inférieure à cinq ans, en cas d'application de la règle I/14 c)
Le présent Certificat, conformément à la règle I/14 c) de la Convention, est accepté comme valable jusqu'au .................., à condition que le Certificat .................., auquel est joint le présent Certificat, reste valable.
Signé (Signature de l'agent autorisé) :
Lieu :
Date (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité) :
Visa de prorogation du Certificat après achèvement de la visite de renouvellement et en cas d'application de la règle I/14 d)
Le présent Certificat, conformément à la règle I/14 d) de la Convention, est accepté comme valable jusqu'au .................., à condition que le Certificat , auquel est joint le présent Certificat, reste valable.
Signé (Signature de l'agent autorisé) :
Lieu :
Date (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité) :
Visa de prorogation de la validité du Certificat jusqu'à ce que le navire arrive dans le port de visite ou pour une période de grâce en cas d'application de la règle I/4 e) ou I/14 )
Le présent Certificat, conformément à la règle I/14 e) / I/14 f) (2) de la Convention, est accepté comme valable jusqu'au .................., à condition que le Certificat , auquel est joint le présent Certificat, reste valable.
Signé (Signature de l'agent autorisé) :
Lieu :
Date (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité) :
(1) Les caractéristiques du navire peuvent aussi être présentées horizontalement dans des cases.
(2) Rayer la mention inutile.