ANNEXE
FICHE D'ENTRETIEN INDIVIDUEL
Volet 1. - Situation personnelle
Nom : Prénom :
Né(e) le : Age :
Date d'envoi du courrier pour convocation à l'entretien individuel :
Situation familiale :
Nombre de personnes à charge (au sens du code de l'action sociale et des familles) :
Adresse personnelle :
Logement actuel :
Appartement □ Maison individuelle □
Propriétaire □ Locataire □
Contraintes d'ordre personnel ou géographique communiquées par l'agent en prendre en compte dans le cadre du projet de reclassement :
Par exemple : garde partagée des enfants avec conjoint séparé, enfant malade soigné à tel endroit, nécessite de rester proche de tel lieu, etc.
Situation du conjoint à prendre en compte : □ OUI □ NON
Emploi du conjoint : secteur public □ secteur privé □ sans profession □
Si le conjoint travaille, employeur et poste tenu :
Situation professionnelle :
Corps et grade :
Date d'entrée dans l'administration :
Formation administrative d'affectation actuelle :
Date d'affectation dans la formation administrative :
Intitulé et fonctions du poste tenu dans la formation administrative :
Nom et grade du supérieur hiérarchique :
Parcours professionnel antérieur :
Qualification et (ou) diplômes obtenus :
Perspectives d'évolution professionnelle souhaitées et domaine d'activité, types d'emploi particulièrement appréciés :
Formations souhaitées :
Volet 2. - Projet professionnel de reclassement
Souhaits exprimés par l'agent dans la perspective de son reclassement :
Secteur professionnel choisi :
Public □ Privé □ Indifférent □
Bassin d'emploi :
Identique □ Changer □ Indifférent □
Métier exercé :
Identique □ Changer □ Indifférent □
Volet 3. - Suivi individualisé de l'agent
Interventions du conseiller-carrière (actions, observations…)
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DATE |
ACTION |
OBSERVATION |
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Propositions de postes
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DATE de la proposition |
ADMINISTRATION d'accueil/lieu et contact sur place |
INTITULÉ du poste |
ACCORD ou refus motivé et signature de l'agent |
OBSERVATION, DATE, timbre et signature de l'administration |
FORMATION utile |
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DATE D'ENTRETIEN |
SIGNATURE DE L'AGENT |
TIMBRE ET SIGNATURE du responsable de l'entretien |
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