ANNEXE
MODÈLE D'ATTESTATION DE VALIDATION DU REGISTRE DE FORMATION
[En-tête du prestataire agréé]
ATTESTATION DE VALIDATION DU REGISTRE DE FORMATION
EN VUE DE LA DÉLIVRANCE DU (Préciser le BREVET pour lequel le service en mer comportant une formation à bord est requis et la référence complète de l'arrêté en application duquel le brevet doit être délivré)
Après examen du registre de formation (PRÉCISER LE OU LES MODÈLES DE REGISTRE DE FORMATION À BORD UTILISÉS registre à la machine, et/ou registre au pont, validé(s) par le ministre chargé de la mer.)
Concernant ;
[Prénom] [Nom]
Né(e) le : (JJ/MM/AAAA) à (lieu de naissance) :
Nationalité :
Numéro d'identification du marin :
Le présent document atteste que la formation à bord a été dispensée conformément aux dispositions fixées par l'arrêté du 13 août 2015 relatif aux registres de formation à bord des navires et que le présent candidat a reçu une formation pratique systématique aux taches et responsabilités d'un officier (Préciser chargé du quart à la passerelle/ chargé du quart à la machine ou les deux] et a acquis une expérience y afférente, [dont le contenu respecte les exigences de la section A-II/1 du code STCW [chargé du quart à la passerelle] et/ou dont le contenu respecte les exigences de la section A-III/1 du code de STCW [chargé du quart à la machine])
Attestation n° :
Date de délivrance :
Nom, signature et cachet du prestataire de formation :
Signature du titulaire de l'attestation :