Les éléments requis pour l'évaluation du produit ou de l'acte faisant l'objet d'une demande de prise en charge au titre de l'article L. 165-1-1 du code de la sécurité sociale et mentionnés au 2° du II de l'article R. 165-66 de ce même code sont établis conformément au référentiel présenté en annexe.