I. - Le budget prévisionnel pour une demande de prise en charge au titre de l'article L. 165-1-1 du code de la sécurité sociale et mentionné au 3° du II de l'article R. 165-66 de ce même code, est établi conformément au modèle figurant en annexe I du présent arrêté.
II. - L'engagement du demandeur mentionné au 4° du II de l'article R.165-66 du code de la sécurité sociale est établi conformément au modèle figurant en annexe II.