ANNEXE III
MINISTÈRE DE L'ÉDUCATION NATIONALE, DE L'ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR ET DE LA RECHERCHE
Candidature à l'élection au Conseil national des universités pour les disciplines médicales, odontologiques et pharmaceutiques
Section : |_|_| Sous-section : |_|_| Collège : |_|
Intitulé de la sous-section (pour les disciplines médicales et odontologiques exclusivement) :
Intitulé de la section (pour les disciplines pharmaceutiques exclusivement) :
Civilité : Mme : M. :
Nom de famille : Prénom :
Nom d'usage :
Date de naissance : |_|_| |_|_| |_|_|_|_|
Grade :
Etablissement :
Adresse personnelle :
Rue : N° :
Code postal : |_|_|_|_|_| Commune :
Téléphone : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Adresse électronique :
Adresse administrative :
UFR ou service hospitalier :
Rue : N° :
Code postal : |_|_|_|_|_| Commune :
Téléphone : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Télécopie : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Adresse électronique :
En cas d'élection, indiquer l'adresse où vous souhaitez recevoir tout document (cochez la case correspondant à votre choix) :
Adresse administrative Adresse personnelle
Fait à : , le |_|_| |_|_| |_|_|_|_|
Signature