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Article AUTONOME (Arrêté du 17 avril 2015 portant cahier des charges des expérimentations relatives à la prise en charge par télémédecine des plaies chroniques et/ou complexes mises en œuvre sur le fondement de l'article 36 de la loi n° 2013-1203 de financement de la sécurité sociale pour 2014)

Données brutes

Article AUTONOME (Arrêté du 17 avril 2015 portant cahier des charges des expérimentations relatives à la prise en charge par télémédecine des plaies chroniques et/ou complexes mises en œuvre sur le fondement de l'article 36 de la loi n° 2013-1203 de financement de la sécurité sociale pour 2014)

4. Evaluation des expérimentations
4.1. Objectifs, principes et périmètre de l'évaluation
4.1.1. Objectifs de l'évaluation

Il est expressément convenu à l'article 36 de la LFSS pour 2014 qu'« au terme (des) expérimentations, une évaluation est réalisée par la Haute Autorité de santé en vue d'une généralisation (...) Elle fait l'objet d'un rapport transmis au Parlement par le ministre chargé de la santé avant le 30 septembre 2016 ».
La mise en œuvre d'une évaluation scientifique et indépendante des expérimentations de prise en charge par télémédecine des plaies chroniques et complexes à ainsi vocation à constituer un élément fondamental d'aide à la décision des pouvoirs publics en vue d'une généralisation du déploiement de la télémédecine dans le cadre de cette pathologie.
Cette évaluation est réalisée en liaison avec les ARS, la CNAM-TS, les organismes locaux d'assurance maladie, les professionnels de santé, les maisons de santé pluriprofessionnelles, les centres de santé, les établissements de santé et les établissements et services médico-sociaux participant à l'expérimentation.
Pour assurer le bon déroulement de l'expérimentation ainsi que la généralisation, le cas échéant, des actes de télémédecine expérimentés, il est expressément convenu que l'évaluation de la HAS constitue :

- une évaluation médico-économique de nature à fonder l'avis requis aux termes de l'article 57 de la LFSS pour 2015 en vue d'une inscription des actes expérimentés aux nomenclatures de l'assurance-maladie ;
- un élément de l'avis mentionné au troisième alinéa de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, nécessaire pour déclencher la procédure d'inscription accélérée des actes expérimentés dans la nomenclature.

L'évaluation n'a pas pour objectif d'évaluer l'efficacité de la pratique médicale avec télémédecine par rapport à la pratique médicale « traditionnelle » mais les effets attendus de ce nouveau mode d'organisation des soins en vue de son déploiement. A cet égard, le principal objectif poursuivi est d'apporter des connaissances sur l'impact des actes expérimentés en termes d'accès aux soins, de qualité de la prise en charge, d'organisation des soins et de coûts suivant le cadre d'évaluation publié par la HAS en juillet 2013 (9).
L'un de ses principaux enjeu consiste en outre à porter un jugement global sur l'impact des actes expérimentés en tenant compte des spécificités, notamment territoriales et organisationnelles, inhérentes à chaque région pilote, au moyen de critères d'évaluation communs permettant d'appréhender la multiplicité des dimensions en jeu.
L'objectif sera plus précisément d'évaluer si les organisations mises en place sont de nature à :

- faciliter l'accès à l'offre de soins en permettant de satisfaire une demande en soins dans des délais raisonnables ;
- se substituer aux déplacements du patient et de pallier à d'éventuels renoncements aux soins (aspects géographiques, économiques, sociaux) ;
- améliorer l'organisation des soins : répondre à des difficultés d'organisation de la prise en charge, optimiser l'utilisation du temps médical et procurer des réponses formalisées aux demandeurs ;
- améliorer la qualité de la prise en charge et avoir un impact en termes de satisfaction des patients impliqués dans ce mode d'organisation ;
- avoir un impact sur les recours aux soins (consommations de soins, transports).

4.1.2. Principes de l'évaluation

L'évaluation sera conduite à partir du cadre commun proposé ci-après au point 4.2 et défini selon différentes approches :

- l'évaluation opérationnelle examine les modes et les effets de la mise en œuvre de l'intervention ; elle nécessite de caractériser les processus liés à l'intervention de manière précise à partir d'une grille d'analyse permettant de décrire chaque organisation de façon standardisée ;
- l'évaluation d'impact évalue les effets imputables à l'intervention ; elle nécessite de quantifier l'effet de l'intervention par rapport à une situation de référence et de mesurer les effets avec une temporalité suffisante. Une mesure avant/après avec un groupe contrôle est préconisée, cependant, dans le cas présent, des projets étant déjà opérationnels cette méthode ne peut être mobilisée ;
- le suivi de l'évolution au cours du temps de quelques indicateurs d'activité.

4.1.3. Périmètre de l'évaluation

L'évaluation concerne l'ensemble des projets de télémédecine relatifs à la prise en charge des plaies chroniques et complexes existants et à venir dans les 9 régions pilotes.
Les actes de télémédecine concernés sont : la téléconsultation et la téléexpertise. Ces actes sont réalisés pour des patients pris en charge en structures et services médico-sociaux ou en ville (seulement en structures d'exercice coordonné pour ce qui concerne la téléconsultation (10).

4.1.3.1. Populations et critères d'inclusion

La population cible correspond à la population âgée de plus de 18 ans ayant bénéficié, au titre des tarifs préfigurateurs définis dans le présent cahier des charges, de remboursements par l'assurance maladie pour le traitement de plaies chroniques et/ou complexes.
La population incluse correspond aux patients suivis en raison de plaies chroniques et/ou complexes ayant bénéficié d'une organisation des soins par télémédecine (téléconsultation et/ou téléexpertise codé dans le SNIIRAM. Seuls les patients traités pour escarres, ulcères et pied diabétique sont pris en compte dans l'évaluation.
Le groupe témoin : la méthodologie de construction du groupe témoin est fondée sur celle utilisée dans le cadre du volet « plaies chroniques » du programme PRADO (programme de retour à domicile) qui utilise des données nationales, définies sur des périmètres comparables.

4.1.3.2. Critères d'exclusion

Sont exclues du périmètre de l'évaluation et donc de toute remontée d'information vers la HAS :

- les données relatives autres types de plaies, notamment les plaies tumorales ;
- les données des patients pris en charge dans un EHPAD doté de pharmacie à usage interne dans la mesure où il n'est pas possible d'identifier leurs consommations de soins ;
- les données des patients pris en charge dans un EHPAD financé sous dotation globale ;
- les données des patients n'ayant pas eu de recours aux soins dans la mesure où les individus sont repérés à partir des bases de remboursement obligatoire des prestations ;
- les données des patients qui ne relèvent pas du régime général de l'assurance maladie afin de ne pas complexifier le recueil d'informations auprès des différents régimes.

4.2. Cadre de l'évaluation et critères de jugements retenus

Le cadre d'évaluation se décompose en 5 critères de jugement qui s'entendent comme des angles de vue portés sur une dimension à évaluer. Il a été défini à partir de la construction de la matrice d'impacts des effets de la télémédecine (cf. tableau 1 ci-après).
Les critères de jugement ont été considérés au regard de leur capacité à être recueillis de manière simple et homogène afin de ne pas alourdir le travail des acteurs.
En complément, la HAS prend en compte les évaluations complémentaires conduites localement par chaque projet et que les ARS auront pu lui transmettre dans un délai compatible avec le rendu du rapport d'évaluation.
Les critères de jugement retenus doivent permettre de suivre les 5 dimensions ci-après.

4.2.1. L'accessibilité aux soins

L'accessibilité s'interprète en termes de difficulté relative d'accès à l'offre de soins qui peut elle-même être définie en termes de distance et de temps de déplacement. Son interprétation dépend également du point de vue adopté.
Pour les patients, le critère d'accessibilité peut se mesurer en termes de recours à l'expertise (pour des patients qui renonçaient aux soins) et de réduction des délais de prise en charge (en fonction des spécificités du territoire concerné). Il peut également se référer aux aspects liés aux distances d'accès et aux coûts de transports.
Du point de vue de l'assurance maladie, l'accessibilité peut potentiellement se traduire en termes d'augmentation de la consommation de soins, mais aussi d'amélioration de l'observance, de prévention des complications, de diminution des recours aux soins et des coûts de transport.

4.2.2. Les pratiques professionnelles et l'organisation des soins

L'utilisation de la télémédecine impose une adaptation des organisations de soins en place qui impacte les pratiques professionnelles. En particulier, elle induit une modification des pratiques et des temps de travail ainsi qu'une transformation des mécanismes de coordination entre les acteurs.

4.2.3. La qualité de la prise en charge des patients

L'évaluation de l'impact de la télémédecine sur la qualité de la prise en charge peut intervenir à différents niveaux (patients, professionnels de santé, établissement de santé) et peut faire entrer en ligne de compte à la fois le processus (actes médicaux réalisés à distance) et le résultat en termes de conséquences sur la santé des individus et de ressources consommées (recours aux soins).
Le taux de décès est généralement retenu comme critère de jugement générique.
D'autres critères de jugement de « qualité » de prise en charge peuvent être définis en lien avec le recours à l'hôpital : taux d'hospitalisation et taux de passage aux urgences.
La qualité de la prise en charge passe également par la réduction des délais d'obtention d'une consultation, la réduction des délais entre la demande d'expertise et le retour d'expertise.
Par ailleurs, du point de vue du patient, le fait de ne pas se déplacer peut avoir des conséquences sur la qualité de sa prise en charge (cf. Dimension relative à la satisfaction).

4.2.4. La satisfaction des patients

L'évaluation de la satisfaction des patients relève de méthodes spécifiques et nécessite une interrogation directe des personnes bénéficiant d'une organisation des soins par télémédecine. Les outils de mesure (questionnaires et items) de même que les méthodes de recueil (enquête aléatoire ou ciblée, recueil en face à face ou par entretien téléphonique) ont fait l'objet d'une réflexion méthodologique propre. Les sous-dimensions explorées concernent l'acceptabilité, l'accès aux soins, l'information et la compréhension, la relation médecin/patient et la confiance.

4.2.5. Les coûts liés aux recours aux soins

Le déploiement des expérimentations de télémédecine repose sur une hypothèse d'économie induite au regard des coûts d'investissements et de fonctionnement.
Du point de vue de l'assurance maladie, les économies attendues (ou coûts évités) portent sur plusieurs postes de consommation de soins : les recours à l'hôpital (hospitalisations et urgences), les transports, les consommables (pansements et compresses, bandes de contention, matériel anti-escarre), la consommation de médicaments, les actes infirmiers, les actes de kinésithérapie et les consultations médicales.
Inversement, l'amélioration de l'accès aux soins, peut mécaniquement se traduire potentiellement en termes d'augmentation des recours aux soins (consultations médicales, soins infirmiers, etc.).

Tableau 1. - Matrice d'impact des effets attendus de la télémédecine dans la prise en charge des plaies chroniques et/ou complexes
1. Accessibilité.

2. Pratiques professionnelles et organisation des soins.

3. Qualité de la prise en charge.

4. Satisfaction des patients.

5. Coûts liés aux recours aux soins.

4.3. Protocole d'évaluation

Le présent protocole définit le format et les modalités selon lesquelles les données sont produites, recueillies et transmises à la HAS en fonction de leur nature.

4.3.1. Les données descriptives

Chaque ARS recueille et adresse à la HAS des données permettant d'appréhender les changements organisationnels et les enjeux locaux.
Ces données concernent :

- d'une part, l'état des lieux de l'offre de soins et des besoins des territoires (ou autre échelon territorial) : production des indicateurs de diagnostic territorial et concernant les caractéristiques de la population ;
- d'autre part, les projets de télémédecine déployés : contexte local du déploiement de la télémédecine et des besoins médicaux qui ont motivé chaque projet, état des lieux des pratiques de prise en charge sans télémédecine et avec télémédecine (description du modèle organisationnel et des actes de télémédecine concernés).

Ces données ne font pas l'objet d'un rapport d'état car elles ne contribuent pas directement à évaluer les effets attendus liés à l'organisation des soins par télémédecine mais sont nécessaires à l'interprétation des résultats de l'évaluation.

4.3.1.1. Données relatives à l'état des lieux de l'offre de soins et aux besoins des territoires

Les données générales sur l'offre de soin en région et le territoire sont les suivantes :
Contexte démographique et socioéconomique :

- densité de population pour la région et le territoire de santé concerné ;
- part des personnes de 75 ans et plus pour la région et le territoire de santé concerné ;
- part des 75 ans et plus vivant en institution pour la région et le territoire de santé concerné ;
- revenu fiscal médian par unité de consommation pour la région et le territoire de santé concerné.

Etat de santé et dépendance des populations pour la région et le territoire de santé concerné :

- taux de mortalité pour la région et le territoire de santé concerné ;
- état de santé des personnes bénéficiaires de l'APA à domicile évaluées en GIR 1 ou GIR 2 (qualificatif de l'état de santé).

Offre sanitaire, sociale et médico-sociale :

- nombre de lits en médecine et chirurgie pour la région et le territoire de santé concerné ;
- nombre de lits en soins de suite et réadaptation pour la région et le territoire de santé concerné ;
- nombre de places en hospitalisation à domicile (HAD) pour la région et le territoire de santé concerné ;
- nombre de places en EHPAD pour la région et le territoire de santé concerné ;
- nombre de places en services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) pour la région et le territoire de santé concerné.

Démographie médicale et paramédicale :

- densité de médecins généralistes exerçant dans le territoire concerné par l'expérimentation : nombre de médecins généralistes exerçant sur le territoire /nombre d'habitants de 18 ans et plus du territoire concerné ;
- densité de dermatologues, gériatries, diabétologues et chirurgiens vasculaires exerçant dans le territoire concerné par l'expérimentation : nombre de médecins dermatologues exerçant sur le territoire/nombre d'habitants de 18 ans et plus du territoire concerné ;
- densité d'infirmiers exerçant dans le territoire concerné par l'expérimentation : nombre d'infirmiers exerçant sur le territoire /nombre d'habitants de 75 ans et plus du territoire concerné.

4.3.1.2. Données descriptives d'un projet de télémédecine

Le « projet de télémédecine » s'entend comme celui au sein duquel des patients sont pris en charge par télémédecine dans le cadre d'une problématique médicale commune, une dimension territoriale et des acteurs identifiés.
Les données ci-dessous regroupent des données relatives au contexte local du déploiement de la télémédecine et les besoins médicaux qui ont motivé chaque projet.
Les données descriptives d'un projet de télémédecine comprennent :

- la définition précise du besoin médical de télémédecine ;
- la dimension territoriale du projet en lien notamment avec les territoires de santé ;
- une estimation de la volumétrie annuelle des actes de télémédecine susceptibles d'être réalisés (et le cas échéant réalisés) dans le cadre du projet, répartie par type de plaie et par type d'acte ;
- la date d'entrée du projet dans le cadre des expérimentations prévues à l'article 36 de la LFSS 2014 (cette date correspond au moment où les données des actes de télémédecines et des consommations de soins commencent à être recueillies) ;
- si le projet a démarré avant le lancement l'expérimentation, il convient de préciser la date de prise en charge du premier patient (mois/année) ;
- la décomposition des coûts des systèmes d'information utilisés.

4.3.2. Les rapports d'états

L'évaluation a pour objectif de mesurer et d'expliquer les écarts entre les effets attendus et les résultats obtenus. Elle nécessite de recueillir des données sur le terrain (via les systèmes d'information locaux de télémédecine ou autre), d'analyser les données disponibles dans les base médico-administratives et de mettre en place des enquêtes ad hoc (enquête de satisfaction).
Pour ce faire, quatre rapports d'états sont produits et adressés à la HAS dans les conditions définies ci-après.

4.3.2.1. Rapport d'état n° 1 relatif aux données d'un acte de télémédecine

La production du rapport d'état n° 1 est à la charge de chacune des ARS. Il concerne les données d'un acte de télémédecine recueillies à partir d'une grille d'indicateurs qui regroupent des données sur l'accessibilité aux soins, le processus de planification et de réalisation de l'acte ; des données sur les caractéristiques des patients et des professionnels de santé.
Dans ce rapport d'état :

- chaque ligne correspond à un acte de télémédecine ;
- chaque colonne correspond à une donnée définie dans le tableau n° 2 ci-après ;
- l'ordre des données correspond obligatoirement à l'ordre de présentation dans le tableau ;
- les lignes sont triées par ordre chronologique croissant sur l'année et le mois de réalisation de l'acte de télémédecine.

Le tableau n° 2 ci-après présente successivement :

- les données permettant d'identifier le cadre de la prise en charge du patient ;
- les données du patient ;
- les données communes à la réalisation d'un acte de télémédecine ;
- les données spécifiques à la réalisation d'un acte de téléconsultation ;
- les données spécifiques à la réalisation d'un acte de téléexpertise.

Le protocole de production des données du rapport d'état n° 1 est schématisé ainsi qu'il suit :
Les professionnels de santé renseignent les données de façon manuelle ou automatique, via les moyens informatiques mis à leur disposition et des consignes définies par les ARS pilotes. Plusieurs hypothèses sont envisagées et laissées à l'arbitrage de chacune des régions :

- l'ARS dispose de la faculté de faire remonter l'ensemble des données descriptives via son système d'information. Dans ce cas, elle n'utilise que cet outil ;
- l'ARS ne dispose pas de la faculté de faire remonter l'ensemble des données descriptives via son système d'information. Dans ce cas :
- soit elle adapte son système d'information en vue d'une automatisation de la production de l'ensemble des données demandées ;
- soit elle privilégie la production de la totalité des données via un outil de recueil ad hoc ;
- soit elle utilise à la fois son système d'information et un système de recueil ad hoc. Dans cette hypothèse, elle précise aux professionnels de santé requis et requérants quelles sont les données qu'il leur incombe de produire manuellement, sous quel format et dans quel délai.

(**) En ce qui concerne l' « ID_PARTIENT_ARS », les ARS disposent de la possibilité de ne pas faire remonter cette variable à la HAS sous la réserve toutefois de lui transmette des données prétraitées et agrégés par patient et par type d'acte, le cas échéant, sous forme de somme ou du taux.