ANNEXE
DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE LA TAXE INTÉRIEURE SUR LA CONSOMMATION FINALE D'ÉLECTRICITÉ
Article 266 quinquies C du code des douanes
Electricité consommée sous une puissance souscrite > 250 kVA
Je soussigné (nom, prénom) :
agissant en qualité de représentant de la société (raison sociale, adresse) :
- demande le remboursement d'un montant de (en chiffres et en toutes lettres) :
pour la période du au
- joins à la présente demande les pièces suivantes (cochez les cases correspondantes) :
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Un RIB original |
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La copie de ma déclaration d'existence |
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La copie de ma ou mes déclarations d'acquittement |
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Une attestation de non-répercussion de la taxe |
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Le récapitulatif/les justificatifs des quantités de produits consommées et de celles pouvant bénéficier d'une exonération ou d'une exemption pour la période mentionnée ci-dessus |
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Un descriptif du procédé industriel mis en œuvre |
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Les attestations permettant de justifier un usage exonéré ou exempté de l'électricité |
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Les factures afférentes aux livraisons d'électricité sur la période mentionnée ci-dessus, qui précisent le montant de TICFE versé auprès de mon fournisseur d'électricité |
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Autre (précisez) : |
- certifie sincères, complets et véritables les renseignements repris dans les documents joints.
Fait à , le
Signature
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CADRE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION |
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Service chargé de l'enregistrement : |
Service chargé du remboursement : |
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Enregistrement |
Remboursement |
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Date de réception : |
Montant : |
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Numéro : |
Quittance (date et référence) : |
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Cachet : |
Compte crédité : |