Pièces à joindre à la demande
Relevé d'identité bancaire (RIB) faisant figurer vos coordonnées bancaires sous forme d'IBAN et de BIC.
Copie de la (ou des) autorisation(s) de stationnement délivrée(s) pour le (ou les) véhicule(s) déclaré(s).
Certificat de cession ou de retrait d'autorisation, le cas échéant.
Copie du contrat de location-gérance, le cas échéant.
Mandats donnés par les locataires supportant l'achat de carburant aux propriétaires des autorisations de stationnement, le cas échéant.
Je soussigné(e) (nom, prénom) :
- certifie exactes les mentions portées dans la présente demande de remboursement (5) ;
- m'engage à reverser ledit remboursement dans le délai de deux mois à compter de la date de paiement par l'administration entre les mains des mandants qui supportent l'achat du carburant ;
- m'engage à présenter, à première réquisition du service des douanes, les justificatifs des éléments déclarés au tableau A joint à la présente demande, classés par autorisation et par véhicule.
Fait à , le
Signature
Nom, prénom et qualité :
Réservé au bureau de douane pour l'enregistrement de la demande N° d'enregistrement de la déclaration : ..........................
Cachet dateur
Date et visa du chef de service pour la validation de la liquidation du remboursement
(Nom, prénom et qualité)