ANNEXE 2
DÉCLARATION DE MODIFICATION SUBSTANTIELLE DES INTÉRÊTS DÉTENUS
En qualité de :
Nom :
Prénom :
Date de la dernière déclaration d'intérêts : …/…/…
Indications générales :
1. Constitue un conflit d'intérêts toute situation d'interférence entre un intérêt public et des intérêts publics ou privés qui est de nature à influencer ou à paraître influencer l'exercice indépendant, impartial et objectif d'une fonction.
2. La déclaration d'intérêts est actualisée à l'initiative de l'intéressé en cas de modification substantielle des intérêts détenus.
3. La mention « néant » doit être portée dans les rubriques n'ayant pas connu de modifications substantielles.
4. La déclaration doit être signée personnellement et chaque page paraphée.
Renseignements personnels :
Année de naissance :
Profession :
Adresse à utiliser pour le courrier :
Coordonnées :
1° Les activités professionnelles donnant lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de la candidature :
2° Les activités professionnelles ayant donné lieu à rémunération ou gratification exercées au cours des cinq dernières années :
3° Les activités de consultant exercées à la date de la candidature et au cours des cinq dernières années :
4° Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de la candidature ou lors des cinq dernières années :
5° Les participations financières directes dans le capital d'une société à la date de la candidature :
6° Les activités professionnelles exercées à la date de la candidature par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin :
7° Les fonctions bénévoles susceptibles de faire naître un conflit d'intérêts :
8° Les fonctions et mandats électifs exercés à la date de la candidature :
Modification substantielle :
Je soussigné : ,
certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration.
Fait le .../.../...
Signature