ANNEXES
ANNEXE 1
DÉCLARATION D'INTÉRÊTS
En qualité de candidat aux fonctions d'assesseur maritime :
Nom :
Prénom :
Indications générales :
1. Constitue un conflit d'intérêts toute situation d'interférence entre un intérêt public et des intérêts publics ou privés qui est de nature à influencer ou à paraître influencer l'exercice indépendant, impartial et objectif d'une fonction.
2. La déclaration d'intérêts qui vise à prévenir la survenance des conflits d'intérêts porte sur les intérêts détenus à la date de la candidature et dans les cinq années précédant cette date. La déclaration précise le montant des rémunérations, indemnités ou gratifications perçues au titre des éléments mentionnés aux 1° à 5° et 8° de la présente déclaration.
3. La mention « néant » doit être portée dans les rubriques non remplies.
4. La déclaration doit être signée personnellement et chaque page paraphée.
Renseignements personnels :
Année de naissance :
Profession :
Adresse à utiliser pour le courrier :
Coordonnées :
1° Les activités professionnelles donnant lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de la candidature aux fonctions d'assesseur maritime :
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DESCRIPTION de l'activité professionnelle |
RÉMUNÉRATION ou gratification perçue |
|---|---|
2° Les activités professionnelles ayant donné lieu à rémunération ou gratification exercées au cours des cinq dernières années :
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DESCRIPTION de l'activité professionnelle |
RÉMUNÉRATION ou gratification perçue |
|---|---|
3° Les activités de consultant exercées à la date de la candidature et au cours des cinq dernières années :
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IDENTIFICATION DE L'EMPLOYEUR ou de la structure sociale d'emploi |
DESCRIPTION de l'activité professionnelle |
RÉMUNÉRATION ou gratification perçue |
|---|---|---|
4° Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de la candidature ou lors des cinq dernières années :
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IDENTIFICATION DE L'ORGANISME public ou privé ou de la société |
DESCRIPTION de l'activité |
RÉMUNÉRATION ou gratification perçue |
|---|---|---|
5° Les participations financières directes dans le capital d'une société à la date de la candidature :
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IDENTIFICATION DE LA SOCIÉTÉ |
ÉVALUATION de la participation financière |
RÉMUNÉRATION ou gratification perçue |
|---|---|---|
6° Les activités professionnelles exercées à la date de la candidature par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin :
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IDENTIFICATION DU CONJOINT, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin |
DESCRIPTION de l'activité professionnelle |
|---|---|
7° Les fonctions bénévoles susceptibles de faire naître un conflit d'intérêts :
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IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE OU DE LA PERSONNE MORALE |
DESCRIPTION DES ACTIVITÉS ET RESPONSABILITÉS EXERCÉES |
|---|---|
8° Les fonctions et mandats électifs exercés à la date de la candidature :
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IDENTIFICATION DES FONCTIONS et mandats électifs |
DATE DE DÉBUT ET DE FIN de fonctions et mandats électifs |
RÉMUNÉRATIONS, INDEMNITÉS ou gratifications perçues |
|---|---|---|
Je soussigné : ,
certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration.
Fait le .../.../...
Signature