ANNEXE 2
MODÈLE DE FORMULAIRE DE DEMANDE D'AUT
Identification de l'organisation antidopage (Logo ou nom de l'OAD)
FORMULAIRE DE DEMANDE D'AUTORISATION D'USAGE À DES FINS THÉRAPEUTIQUES (AUT)
Veuillez remplir toutes les sections en lettres majuscules ou à la machine. Le sportif doit compléter les sections 1, 5, 6 et 7 ; le médecin doit compléter les sections 2, 3 et 4. Les demandes illisibles ou incomplètes seront retournées et devront être soumises à nouveau sous une forme lisible et complète.
1. Renseignements concernant le sportif
Vous pouvez consulter l'image dans le fac-similé du
JOnº 0053 du 04/03/2015, texte nº 32. Renseignements médicaux (continuez sur une feuille séparée si nécessaire)
Vous pouvez consulter l'image dans le fac-similé du
JOnº 0053 du 04/03/2015, texte nº 3
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Note |
Diagnostic Les éléments confirmant le diagnostic seront joints et transmis avec cette demande. Les preuves médicales comprendront un historique médical complet ainsi que les résultats de tous les examens, analyses de laboratoire et études par imagerie pertinents. Dans la mesure du possible, une copie de tous les rapports originaux ou lettres sera jointe. Les preuves seront aussi objectives que possible compte tenu des circonstances cliniques. Dans le cas de pathologies impossibles à démontrer, un avis médical indépendant sera joint à l'appui de cette demande. |
3. Détails des médicaments
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SUBSTANCE(S) INTERDITE(S) : nom générique |
POSOLOGIE |
VOIE D'ADMINISTRATION |
FRÉQUENCE |
DURÉE du traitement |
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1. |
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2. |
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3. |
4. Attestation du médecin
Vous pouvez consulter l'image dans le fac-similé du
JOnº 0053 du 04/03/2015, texte nº 35. Demandes rétroactives
Vous pouvez consulter l'image dans le fac-similé du
JOnº 0053 du 04/03/2015, texte nº 36. Demandes antérieures
Vous pouvez consulter l'image dans le fac-similé du
JOnº 0053 du 04/03/2015, texte nº 37. Déclaration du sportif
Vous pouvez consulter l'image dans le fac-similé du
JOnº 0053 du 04/03/2015, texte nº 3
Veuillez soumettre le formulaire dûment rempli à par le moyen suivant (en conservant personnellement une copie) :