ANNEXE III
CONTENU DE LA DÉCLARATION
1. Données d'identification
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ANNÉE DE RÉFÉRENCE |
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Identification de l'exploitant |
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Nom de l'exploitant Société mère (facultatif) Forme juridique Numéro SIREN (facultatif) Adresse du siège social Code postal Ville Pays |
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Identification de l'établissement |
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Nom de l'établissement Nom du responsable de l'établissement Adresse du site d'exploitation Code postal Ville Coordonnées géographiques de l'établissement (Lambert II étendu ou WGS84) Activité principale de l'établissement Code APE Numéro SIRET Production annuelle ou nombre d'animaux (pour les élevages) (facultatif) Nombre d'installations (facultatif) Nombre d'heures d'exploitation au cours de l'année (facultatif) Nombre d'employés (facultatif) Toute information que l'exploitant juge utile d'indiquer (adresse du site web, lien vers le rapport environnement de l'établissement, explications relatives aux émissions, adresse mél pour toute demande d'information …) (facultatif) Pour les carrières : -production maximale autorisée par an ou production moyenne autorisée par an -date de fin d'autorisation -type de carrière |
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Responsable de la déclaration |
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Nom Fonction Personne à contacter : Nom Fonction Téléphone, fax, mél Observations et questions (facultatifs) |
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2. Données relatives aux rejets dans l'air
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POLLUANT |
MÉTHODE d'évaluation (M/ C/ E/ ILQ) (19) |
RÉFÉRENCE de la méthode d'évaluation (pour M ou C uniquement) (20) |
ÉMISSIONS TOTALES (en kg/ an) |
DONT MASSE ACCIDENTELLE (en kg/ an) (21) |
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Polluant 1 |
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Polluant 2 |
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… |
3. Données relatives aux rejets dans l'eau
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POLLUANT |
MÉTHODE d'évaluation (M/ C/ E/ ILQ) (19) |
RÉFÉRENCE de la méthode d'évaluation (pour M ou C uniquement) (20) |
TYPE de rejet (isolé ou raccordé) (22) |
CODE de la masse d'eau ou de la station d'épuration |
MASSE émise totale (en kg/ an) (23) |
DONT masse accidentelle (en kg/ an) (21) |
DONT masse importée (en kg/ an) (24) |
Pour les rejets raccordés uniquement (type de rejet : R) |
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Rendement épuratoire de la station d'épuration externe |
Rejet final (en kg/ an) (25) |
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Polluant 1 |
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Polluant 2 |
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… |
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4. Données relatives aux rejets dans le sol
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POLLUANT |
MÉTHODE d'évaluation (M/ C/ E/ ILQ) (19) |
RÉFÉRENCE DE LA MÉTHODE d'évaluation (pour M ou C uniquement) (20) |
ÉMISSION TOTALE (en kg/ an) |
DONT MASSE ACCIDENTELLE (en kg/ an) (23) |
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Polluant 1 |
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Polluant 2 |
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… |
5. Données relatives aux volumes d'eau consommée ou prélevée
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TYPE DU PRÉLÈVEMENT |
CODE SANDRE DE LA MASSE D'EAU ou nom du réseau de distribution |
VOLUME D'EAU (m3 sur l'année de référence) |
NOMBRE DE JOURS TRAVAILLÉS (J) |
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Eau de surface |
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Eau souterraine |
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Réseau de distribution |
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Mer ou océan |
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Données de production |
6. Données relatives aux volumes d'eau rejetée
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VOLUME D'EAU rejetée (m3/ an) |
TYPE DE REJET (isolé ou raccordé) |
CODE SANDRE du milieu récepteur |
CODE SANDRE DE LA STATION d'épuration externe (26) |
CHALEUR REJETÉE (Mth/ an) |
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Isolé |
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Raccordé |
7. Production ou expédition de déchets
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DÉCHET (27) |
QUANTITÉ générée ou expédiée (en t/ an) |
MÉTHODE d'évaluation (M/ C/ E/ pesage) (19) |
RÉFÉRENCE de la méthode d'évaluation (pour M ou C uniquement) (20) |
CODE de l'opération d'élimination ou de valorisation (28) réalisée par la société vers qui sont expédiés les déchets |
NOM et adresse du site vers qui les déchets sont expédiés |
POUR les transferts vers l'étranger soumis à notification au titre du règlement (CE) n° 1013/2006, le numéro de notification |
POUR les transferts de déchets dangereux vers l'étranger soumis à notification au titre du règlement (CE) n° 1013/2006, le nom et adresse du site de traitement final |
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Déchet 1 |
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Déchet 2 |
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