ANNEXE 1-B
ATTESTATION D'ADAPTATION RÉVERSIBLE DE SÉRIE D'UN VÉHICULE NEUF OU USAGÉ DE LA CATÉGORIE INTERNATIONALE M1 (VOITURE PARTICULIÈRE) POUR SON USAGE SPÉCIAL
Arrêté du 7 novembre 2014 relatif à l'adaptation réversible de série de certains types de véhicules
Je soussigné :
- constructeur ou son représentant (1) (pour véhicule neuf uniquement)
- aménageur désigné par le constructeur ou son représentant (1) (pour véhicule neuf uniquement)
- aménageur qualifié sous le numéro : (pour véhicule usagé uniquement) (1)
certifie que le véhicule neuf/usagé (1) défini ci dessous :
- a fait l'objet de l'adaptation réversible en genre national VASP et carrosserie nationale DERIV VP pour l'usage spécial prévu à l'annexe 1-A de l'arrêté du 7 novembre 2014 relatif à l'adaptation réversible de série de certains types de véhicules ;
- est conforme aux dispositions contenues dans la déclaration enregistrée à la DRIEE d'Ile-de-France sous le numéro
Les caractéristiques du véhicule neuf/usagé (1) adapté sont :
1. Données modifiées par l'adaptation :
(J.1) Genre national : VASP
(J.3) Carrosserie nationale : DERIV VP
(S.1) Nombre de places assises : (2)
2. Données du véhicule d'origine non modifiées par l'adaptation :
(A) Numéro d'immatriculation (si véhicule usagé) :
(D.1) Marque :
(D.2) Type, variante, version :
(D.2.1) CNIT :
(D.3) Dénomination commerciale :
(E) Numéro d'identification du véhicule :
(F.1) Masse en charge maximale techniquement admissible :
(F.2) Masse en charge maximale admissible du véhicule en service dans l'Etat membre d'immatriculation (en kg) :
(F.3) Masse en charge maximale admissible de l'ensemble en service dans l'Etat membre d'immatriculation (en kg) :
(G.1) Poids à vide national :
(J) Catégorie du véhicule (CE) : M1 (J.2) Carrosserie (CE) :
(K) Numéro de réception par type :
(P.1) Cylindrée (en cm³) :
(P.2) Puissance nette maximale (en kW) :
(P.3) Type de carburant ou source d'énergie :
(P.6) Puissance administrative nationale :
(U.1) Niveau sonore à l'arrêt (en dB (A) ) ;
(U.2) Vitesse du moteur (en min-¹) :
(V.7) CO2 (en g/km) :
(V.9) Indication de la classe environnementale de réception CE :
Signature
Constructeur/Aménageur désigné/Aménageur qualifié (1)