La déclaration indique :
1° L'état civil ;
2° L'adresse ;
3° La nationalité de l'exploitant et de ses préposés ;
4° La date et le numéro de leur agrément ;
5° La nature et le nombre des loteries et appareils de jeux exploités ;
6° La justification de l'agrément de ces derniers ;
7° Les circonstances et la période au cours desquelles ils envisagent d'exploiter.