ANNEXE 2
FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE DESTRUCTION OU DE CESSION D'UN APPAREIL DE BRONZAGE
Ce formulaire est à adresser à la Direction départementale (de la cohésion sociale et) de la protection des populations (DD [CS] PP) du département où s'effectue la prestation.
Rappel des références réglementaires :
- décret n° 2013-1261 du 27 décembre 2013 relatif à la vente et à la mise à disposition du public de certains appareils utilisant des rayonnements ultraviolets, notamment son article 16 ;
- arrêté relatif à la traçabilité des appareils de bronzage et fixant les modalités du contrôle de ces appareils et les conditions d'accréditation des organismes chargés du contrôle.
1° Coordonnées de l'établissement :
Nom de l'établissement :
N° SIRET :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone: Fax :
Courriel :
Nature de l'établissement :
Indépendant
Lié à une chaîne ou à un groupement
Nom de la chaîne ou du groupement :
2° Identité du déclarant :
Nom et prénom du déclarant :
Qualité du déclarant (directeur, responsable qualité, etc.) :
3° Nombre total d'appareils de bronzage avant destruction ou cession :
Nombre d'appareils de bronzage mis à disposition du public au sein de l'établissement :
4° Nombre d'appareils détruits ou cédés :
Nombre d'appareils de bronzage faisant l'objet de la déclaration de destruction ou de cession :