ANNEXE II
DEMANDE D'AGRÉMENT POUR DÉLIVRER UNE FORMATION EN OSTÉOPATHIE
Je soussigné, (préciser nom, prénom et qualité)
sollicite un agrément pour délivrer une formation en ostéopathie au sein de l'établissement suivant (préciser le nom de l'établissement) :
préciser l'adresse de l'établissement (en cas de plusieurs sites, préciser l'adresse du site principal de l'établissement) :
Fait à :
Date :
Signature et cachet de l'établissement avec la qualité du signataire et l'adresse de l'établissement :
1. Présentation de l'établissement de formation à l'ostéopathie
Vous pouvez consulter l'image dans le fac-similé du
JOnº 0238 du 14/10/2014, texte nº 252. Capacité d'accueil de l'établissement de formation
Capacité maximale d'étudiants demandée pour l'accueil en formation
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NOMBRE TOTAL D'ÉTUDIANTS pouvant être admis par année de formation |
DONT NOMBRE D'ÉTUDIANTS pouvant être accueillis en provenance des établissements ayant perdu leur agrément |
DONT NOMBRE D'ÉTUDIANTS pouvant être accueillis par la voie des dispenses de scolarité |
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1re année |
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2e année |
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3e année |
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4e année |
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5e année |
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Nombre total maximal d'étudiants en formation |
3. Adresse des locaux où est dispensée la formation
Vous pouvez consulter l'image dans le fac-similé du
JOnº 0238 du 14/10/2014, texte nº 254. Equipe pédagogique, administrative et logistique
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QUALITÉ |
NOMBRE |
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Nombre de formateurs en équivalent temps plein |
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Nombre de coordinateurs pédagogiques (effectifs physiques) |
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Nombre de personnels administratifs et logistiques en équivalent temps plein |
5. Observations complémentaires au dossier d'agrément
Précisions éventuelles apportées par le responsable de l'établissement en complément des pièces déjà produites dans le dossier d'agrément :