ANNEXE II
ATTESTATION DE CONFORMITÉ
Attestation de conformité aux critères de fin du statut de déchet pour les broyats de bois d'emballages
Adresse du site sur lequel a été réalisée l'opération de valorisation ayant permis la sortie de statut de déchet du lot de broyats de bois d'emballages visé par la présente attestation.
Nom du site :
Adresse postale complète :
CP et ville :
Téléphone :
Mél :
Lot de production n° :
Poids, en tonnes :
Date de livraison :
Acheteur :
Nom :
Adresse postale complète :
CP et ville :
Téléphone :
Mél :
a) Nom ou code de la catégorie de combustible, conformément à une norme ou une spécification industrielle ;
b) Le cas échéant, principales dispositions techniques de la spécification du client (par exemple composition, dimensions, type ou propriétés) :
Je, soussigné, certifie que les renseignements ci-dessus sont exacts et établis de bonne foi et que le broyat de bois d'emballages du présent lot a été produit conformément aux exigences définies à l'arrêté ministériel du XX/XX/2014 définissant les critères de sortie du statut de déchet pour les broyats de bois d'emballages.
Date :
Signature de l'exploitant du site :