Article AUTONOME (Arrêté du 27 juin 2014 fixant le modèle normalisé et les spécifications techniques applicables pour la mise en œuvre de l'information des patients sur le coût des produits de santé délivrés)

ANNEXE
Présentation normalisée des informations prévues à l'article D. 161-13-1 du code de la sécurité sociale

Ces montants s'entendent avant application, le cas échéant, de la franchise prévue à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale et indiquée sur le relevé de prestations.
Légende :
(1) Pour chaque spécialité, indiquer la dénomination sous laquelle la spécialité figure sur la liste mentionnée au premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, en limitant cette dénomination à 30 caractères maximum, le cas échéant.
(2) Indiquer le numéro sous lequel la spécialité est inscrite sur la liste mentionnée au premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, c'est-à-dire le code CIP à 13 caractères.
(3) Indiquer le montant correspondant en euros.
(4) Indiquer le montant du tarif forfaitaire de responsabilité en euros, lorsqu'il existe. A défaut, indiquer « - ».
(5) Indiquer la part de la base de remboursement garantie par le régime d'assurance maladie obligatoire de l'assuré en %.