A N N E X E
MONTANTS MAXIMA PRIS EN CHARGE EN SUS DU TARIF DE RESPONSABILITÉ
|
CODES CCAM |
LIBELLÉS |
TARIF de responsabilité (1) (en euros) |
MONTANT MAXIMUM pris en charge en sus du tarif de responsabilité (2) (en euros) |
MONTANT TOTAL pris en charge (1 + 2) (en euros) |
|---|---|---|---|---|
|
Prothèses conjointes |
||||
|
HBLD 038 |
Pose d'une couronne dentaire métallique |
107,50 |
122,50 |
230,00 |
|
HBLD 036 |
Pose d'une couronne dentaire céramométallique ou en équivalents minéraux : ― hors couronnes dentaires céramocéramiques ― couronnes dentaires céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires |
107,50 |
267,50 |
375,00 |
|
HBGD 027 |
Ablation d'une prothèse dentaire scellée unitaire ou plurale |
38,70 |
0,00 |
38,70 |
|
HBLD 007 |
Pose d'une infrastructure coronoradiculaire métallique coulée sans clavette sur une dent |
122,55 |
0,00 |
122,55 |
|
HBLD 261 |
Pose d'une infrastructure coronoradiculaire métallique coulée avec clavette sur une dent |
144,05 |
0,00 |
144,05 |
|
HBLD 040 |
Pose d'une prothèse plurale comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique ou en équivalents minéraux, et un élément intermédiaire métallique ― hors éléments céramocéramiques ; ― éléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires |
279,50 |
555,50 |
835,00 |
|
HBLD 043 |
Pose d'une prothèse plurale comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique ou en équivalents minéraux, et un élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux : ― (hors éléments céramocéramiques ; ― éléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires |
279,50 |
700,50 |
980,00 |
|
HBLD 033 |
Pose d'une prothèse plurale comportant 2 piliers d'ancrage métalliques et un élément intermédiaire métallique |
279,50 |
410,50 |
690,00 |
|
HBLD 023 |
Pose d'une prothèse plurale comportant 2 piliers d'ancrage céramométalliques ou en équivalents minéraux et un élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux : ― hors éléments céramocéramiques ; ― éléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires |
279,50 |
845,50 |
1 125,00 |
|
Prothèses adjointes |
||||
|
HBLD 131 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 1 à 3 dents |
193,50 |
299,50 |
493,00 |
|
HBLD 332 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 4 dents |
204,25 |
444,75 |
649,00 |
|
HBLD 452 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 5 dents |
215,00 |
434,00 |
649,00 |
|
HBLD 474 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 6 dents |
225,75 |
423,25 |
649,00 |
|
HBLD 075 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 7 dents |
236,50 |
497,50 |
734,00 |
|
HBLD 470 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 8 dents |
247,25 |
486,75 |
734,00 |
|
HBLD 101 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 9 dents |
129,00 |
305,00 |
434,00 |
|
HBLD 435 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 9 dents |
258,00 |
476,00 |
734,00 |
|
HBLD 138 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 10 dents |
139,75 |
294,25 |
434,00 |
|
HBLD 079 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 10 dents |
268,75 |
465,25 |
734,00 |
|
HBLD 083 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 11 dents |
150,50 |
366,50 |
517,00 |
|
HBLD 203 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 11 dents |
279,50 |
537,50 |
817,00 |
|
HBLD 370 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 12 dents |
161,25 |
355,75 |
517,00 |
|
HBLD 112 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 12 dents |
290,25 |
526,75 |
817,00 |
|
HBLD 349 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 13 dents |
172,00 |
345,00 |
517,00 |
|
HBLD 308 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 13 dents |
301,00 |
516,00 |
817,00 |
|
HBLD 031 |
Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine |
182,75 |
473,25 |
656,00 |
|
HBLD 035 |
Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à plaque base résine |
365,50 |
946,50 |
1 312,00 |
|
HBLD 047 |
Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique |
311,75 |
644,25 |
956,00 |
|
HBLD 046 |
Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à châssis métallique |
623,50 |
1 288,50 |
1 912,00 |
|
HBLD 048 |
Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine et d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique |
494,50 |
1 117,50 |
1 612,00 |
|
YYYY176 |
Supplément pour pose d'une dent contreplaquée sur une prothèse amovible à plaque base résine |
21,50 |
0,00 |
21,50 |
|
YYYY275 |
Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine |
43,00 |
0,00 |
43,00 |
|
YYYY246 |
Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine |
64,50 |
0,00 |
64,50 |
|
YYYY478 |
Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine |
86,00 |
0,00 |
86,00 |
|
YYYY426 |
Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine |
107,50 |
0,00 |
107,50 |
|
YYYY389 |
Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine |
129,00 |
0,00 |
129,00 |
|
YYYY159 |
Supplément pour pose d'une dent contreplaquée ou massive à une prothèse amovible sur châssis métallique |
32,25 |
0,00 |
32,25 |
|
YYYY329 |
Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
64,50 |
0,00 |
64,50 |
|
YYYY258 |
Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
96,75 |
0,00 |
96,75 |
|
YYYY259 |
Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
129,00 |
0,00 |
129,00 |
|
YYYY440 |
Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
161,25 |
0,00 |
161,25 |
|
YYYY447 |
Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
193,50 |
0,00 |
193,50 |
|
YYYY142 |
Supplément pour pose de 7 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
225,75 |
0,00 |
225,75 |
|
YYYY158 |
Supplément pour pose de 8 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
258,00 |
0,00 |
258,00 |
|
YYYY476 |
Supplément pour pose de 9 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
290,25 |
0,00 |
290,25 |
|
YYYY079 |
Supplément pour pose de 10 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
322,50 |
0,00 |
322,50 |
|
YYYY184 |
Supplément pour pose de 11 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
354,75 |
0,00 |
354,75 |
|
YYYY284 |
Supplément pour pose de 12 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
387,00 |
0,00 |
387,00 |
|
YYYY236 |
Supplément pour pose de 13 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
419,25 |
0,00 |
387,00 |
|
YYYY353 |
Supplément pour pose de 14 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
451,50 |
0,00 |
451,50 |
|
HBMD 020 |
Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine, fêlée ou fracturée |
21,50 |
43,50 |
65,00 |
|
HBMD 017 |
Adjonction ou remplacement d'un élément d'une prothèse dentaire amovible |
21,50 |
43,50 |
65,00 |
|
HBMD 114 |
Adjonction ou remplacement de 2 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
32,25 |
65,25 |
97,50 |
|
HBMD 322 |
Adjonction ou remplacement de 3 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
43,00 |
87,00 |
130,00 |
|
HBMD 404 |
Adjonction ou remplacement de 4 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
53,75 |
108,75 |
162,50 |
|
HBMD 245 |
Adjonction ou remplacement de 5 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
64,50 |
130,50 |
195,00 |
|
HBMD 198 |
Adjonction ou remplacement de 6 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
75,25 |
152,25 |
227,50 |
|
HBMD 373 |
Adjonction ou remplacement de 7 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
86,00 |
174,00 |
260,00 |
|
HBMD 228 |
Adjonction ou remplacement de 8 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
96,75 |
195,75 |
292,50 |
|
HBMD 286 |
Adjonction ou remplacement de 9 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
107,50 |
217,50 |
325,00 |
|
HBMD 329 |
Adjonction ou remplacement de 10 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
118,25 |
239,25 |
357,50 |
|
HBMD 226 |
Adjonction ou remplacement de 11 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
129,00 |
261,00 |
390,00 |
|
HBMD 387 |
Adjonction ou remplacement de 12 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
139,75 |
282,75 |
422,50 |
|
HBMD 134 |
Adjonction ou remplacement de 13 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
150,50 |
304,50 |
455,00 |
|
HBMD 174 |
Adjonction ou remplacement de 14 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
161,25 |
326,25 |
487,50 |
|
HBMD 008 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, sans démontage d'éléments |
32,25 |
32,75 |
65,00 |
|
HBMD 002 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage d'un élément |
38,70 |
32,75 |
71,45 |
|
HBMD 488 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 2 éléments |
45,15 |
32,75 |
77,90 |
|
HBMD 469 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 3 éléments |
51,60 |
32,75 |
84,35 |
|
HBMD 110 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 4 éléments |
58,05 |
32,75 |
90,80 |
|
HBMD 349 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 5 éléments |
64,50 |
32,75 |
97,25 |
|
HBMD 386 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 6 éléments |
70,95 |
32,75 |
103,70 |
|
HBMD 339 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 7 éléments |
77,40 |
32,75 |
110,15 |
|
HBMD 459 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 8 éléments |
83,85 |
32,75 |
116,60 |
|
HBMD 438 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 9 éléments |
90,30 |
32,75 |
123,05 |
|
HBMD 481 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 10 éléments |
96,75 |
32,75 |
129,50 |
|
HBMD 449 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 11 éléments |
103,20 |
32,75 |
135,95 |
|
HBMD 312 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 12 éléments |
109,65 |
32,75 |
142,40 |
|
HBMD 289 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 13 éléments |
116,10 |
32,75 |
148,85 |
|
HBMD 400 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 14 éléments |
122,55 |
32,75 |
155,30 |
|
HBMD 249 |
Adjonction ou changement d'un élément soudé sur une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
43,00 |
0,00 |
43,00 |
|
HBMD 292 |
Adjonction ou changement de 2 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
86,00 |
0,00 |
86,00 |
|
HBMD 188 |
Adjonction ou changement de 3 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
129,00 |
0,00 |
129,00 |
|
HBMD 432 |
Adjonction ou changement de 4 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
172,00 |
0,00 |
172,00 |
|
HBMD 283 |
Adjonction ou changement de 5 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
215,00 |
0,00 |
215,00 |
|
HBMD 439 |
Adjonction ou changement de 6 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
258,00 |
0,00 |
258,00 |
|
HBMD 425 |
Adjonction ou changement de 7 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
301,00 |
0,00 |
301,00 |
|
HBMD 444 |
Adjonction ou changement de 8 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
344,00 |
0,00 |
344,00 |
|
HBMD 485 |
Adjonction ou changement de 9 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
387,00 |
0,00 |
387,00 |
|
HBMD 410 |
Adjonction ou changement de 10 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
430,00 |
0,00 |
430,00 |
|
HBMD 429 |
Adjonction ou changement de 11 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
473,00 |
0,00 |
473,00 |
|
HBMD 281 |
Adjonction ou changement de 12 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
516,00 |
0,00 |
516,00 |
|
HBMD 200 |
Adjonction ou changement de 13 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
559,00 |
0,00 |
559,00 |
|
HBMD 298 |
Adjonction ou changement de 14 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
602,00 |
0,00 |
602,00 |
|
HBKD 396 |
Remplacement d'une facette d'une prothèse dentaire amovible |
17,20 |
0,00 |
17,20 |
|
HBKD 431 |
Remplacement de 2 facettes d'une prothèse dentaire amovible |
34,40 |
0,00 |
34,90 |
|
HBKD 300 |
Remplacement de 3 facettes d'une prothèse dentaire amovible |
51,60 |
0,00 |
51,60 |
|
HBKD 212 |
Remplacement de 4 facettes d'une prothèse dentaire amovible |
68,80 |
0,00 |
68,80 |
|
HBKD 462 |
Remplacement de 5 facettes d'une prothèse dentaire amovible |
86,00 |
0,00 |
86,00 |
|
HBKD 213 |
Remplacement de 6 facettes d'une prothèse dentaire amovible |
103,20 |
0,00 |
103,20 |
|
HBKD 140 |
Remplacement de 7 facettes d'une prothèse dentaire amovible |
120,40 |
0,00 |
120,40 |
|
HBKD 244 |
Remplacement de 8 facettes d'une prothèse dentaire amovible |
137,60 |
0,00 |
137,60 |
|
Orthopédie dento-faciale |
||||
|
|
Traitement des dysmorphoses, par période de six mois, dans la limite de six périodes : sans multiattaches |
193,50 |
139,50 |
333,00 |
|
|
Traitement des dysmorphoses : avec multiattaches |
193,50 |
270,50 |
464,00 |
|
|
Séance de surveillance (au maximum deux par semestre) |
10,75 |
0 |
10,75 |
|
|
Contention après traitement orthodontique : |
|
|
|
|
|
1re année |
161,25 |
0 |
161,25 |
|
|
2e année |
107,50 |
0 |
107,50 |
|
|
Disjonction intermaxillaire rapide pour dysmorphose maxillaire en cas d'insuffisance respiratoire confirmée |
387,00 |
0 |
387,00 |
|
|
Orthopédie des malformations consécutives au bec de lièvre total ou à la division palatine : |
|
|
|
|
|
― forfait annuel, par année |
430,00 |
0 |
430,00 |
|
|
― en période d'attente |
129,00 |
0 |
129,00 |
|
|
Traitement d'orthopédie dento-faciale avec multiattaches au-delà du seizième anniversaire, préalable à une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires pour une période de six mois non renouvelable |
193,50 |
187,62 |
381,12 |