A N N E X E S
A N N E X E I
RAPPORT ANNUEL D'ACTIVITÉ DES ÉTABLISSEMENTS, SERVICES OU ORGANISMES DÉSIGNÉS POUR RÉALISER LA VACCINATION ANTIAMARILE
Important : le rapport d'activité est remis chaque année, au cours du premier trimestre de l'année civile suivant l'année d'activité considérée, au directeur général de l'agence régionale de santé territorialement compétente.
Les données relatives à l'identification du centre de vaccinations doivent être clairement reportées dans la partie prévue à cet effet.
Ce rapport type est divisé en deux rubriques :
― la première permet de recueillir les informations relatives aux modifications des locaux et équipements, des horaires et des personnels, survenues, le cas échéant, depuis la demande d'agrément ou la date de remise du précédent rapport d'activité ;
― la deuxième permet de rendre compte, pour ce qui concerne la vaccination antiamarile, de l'activité vaccinale et de la vaccinovigilance mises en œuvre dans le centre.
Dans les tableaux d'activité, il convient d'indiquer :
― « NSP » pour « ne sait pas », si une réponse ne peut être apportée ;
― « SO » pour « sans objet », si une question ne concerne pas votre centre.
RÉGION/DÉPARTEMENT ou COLLECTIVITÉ :
ANNÉE :
Identification du centre de vaccination
Nom de l'établissement/service/organisme :
BP Adresse :
CP Ville :
Téléphone :
Télécopie :
Courriel :
Adresse du site internet du centre (si existant) :
Médecin responsable :
Numéro RPPS :
RUBRIQUE 1
(Les items de cette rubrique doivent être renseignés uniquement en cas de survenue de modification des éléments figurant dans le dossier initial de désignation)
1.1. Personnel
1.1.1. Médecin responsable
Si le médecin responsable du centre a changé :
Préciser ses diplômes, qualifications ou compétences ordinales reconnues dans les domaines suivants :
DESC (1) de pathologie infectieuse et tropicale, clinique et biologique
Capacité de médecine tropicale
Autre formation universitaire en :
Médecine tropicale
Médecine des voyages
Autre(s) qualifications ou compétences
Si autre(s), précisez :
Préciser son expérience acquise dans les domaines suivants :
Médecine tropicale :
Nombre d'années :
Lieu d'exercice :
Médecine des voyages :
Nombre d'années :
Lieu d'exercice :
Infectiologie :
Nombre d'années :
Lieu d'exercice :
Autre(s)
Si autre(s), précisez :
Discipline :
Nombre d'années :
Lieu d'exercice :
Discipline :
Nombre d'années :
Lieu d'exercice :