Articles

Article AUTONOME (Arrêté du 10 mars 2014 fixant les conditions dans lesquelles sont gérés les médicaments, objets ou produits détenus et dispensés par les pharmacies à usage intérieur des services départementaux d'incendie et de secours)

Article AUTONOME (Arrêté du 10 mars 2014 fixant les conditions dans lesquelles sont gérés les médicaments, objets ou produits détenus et dispensés par les pharmacies à usage intérieur des services départementaux d'incendie et de secours)



A N N E X E
MINISTÈRE DE L'INTÉRIEUR
MINISTÈRE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANTÉ


Attention : à établir en double exemplaire : envoyer un exemplaire au directeur général de l'ARS et conserver l'autre pendant dix ans (à scanner en PDF si enregistrement informatique).


Procès-verbal de destruction des substances ou médicaments classés comme stupéfiants


Date d'information du directeur général de l'ARS :
Identification du service départemental d'incendie et de secours :
Adresse :
Nom du directeur du service départemental d'incendie et de secours :
Nom du médecin-chef du service départemental d'incendie et de secours :
Nom et prénom du pharmacien gérant de la PUI :
Numéro national d'identification RPPS :

SUBSTANCE OU MÉDICAMENT
en stock
SUBSTANCE OU MÉDICAMENT RETOURNÉ
(hors comptabilité des stupéfiants)
NOMBRE D'UNITÉS
communes de dispensation (UCD)
ou quantité en grammes
NUMÉRO DE LOT
DATE DE PÉREMPTION

 
 
 
 
 

 
 
 
 
 

 
 
 
 
 

 
 
 
 


Utiliser une ligne par lot et/ou date de péremption différente.
Fait à :
Le :
Signatures précédées des noms et prénoms des pharmaciens ayant procédé à la destruction des substances ou des médicaments classés comme stupéfiants :

PHARMACIEN GÉRANT DE PUI DÉSIGNÉ PAR LES SECTIONS H OU E
de l'ordre national des pharmaciens
PHARMACIEN GÉRANT DE LA PUI

Nom :
Nom :

Prénom :
Prénom :

Signature :
Signature :