A N N E X E
MODÈLE DU DOCUMENT CERTIFIANT QU'UN DÉLAI DE RÉFLEXION D'AU MOINS UNE SEMAINE A ÉTÉ PROPOSÉ À LA FEMME ENCEINTE EN SITUATION D'ENVISAGER UNE INTERRUPTION MÉDICALE DE GROSSESSE
Je soussigné(e)
Docteur
Atteste avoir informé au cours d'une consultation médicale en date du
Mme
― qu'après concertation au sein de l'équipe pluridisciplinaire du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal de........................ qui s'est réunie le.................. il existait une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic ;
― qu'avant de prendre la décision de poursuivre ou d'interrompre la grossesse elle pouvait bénéficier d'un délai de réflexion d'au moins une semaine ; je lui ai également précisé que ni ce délai ni sa durée (1) ne pouvaient être imposés.
Mme
― a souhaité bénéficier d'un délai de réflexion (2) ;
― n'a pas souhaité bénéficier d'un délai de réflexion (2).
Mme...........................demande les attestations en vue d'interrompre sa grossesse pour motif médical, conformément à la loi.
L'original du présent document est conservé dans le dossier médical de la patiente.
Une copie de ce document lui est remise.
Date :
Signature du médecinSignature de l'intéressée