III. ― Assurances vie
NATURE ET DATE DE SOUSCRIPTION DU CONTRAT |
VALEUR DE RACHAT |
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Pour les déclarations de fin de mandat, de renouvellement ou de cessation d'une fonction, il y a lieu de préciser la variation de ces valeurs, en indiquant la part qui relève du taux minimum garanti du capital lors de la souscription de votre contrat d'assurance vie, d'une part, et celle qui relève des versements périodiques ou libres ou des retraits que vous avez effectués, d'autre part. |
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IV. ― Comptes bancaires courants ou d'épargne, livrets, LDD, PEL, CEL, espèces ou autres
NATURE DU COMPTE |
VALEUR À LA DATE DE LA DÉCLARATION |
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V. ― Les biens mobiliers divers (notamment : les meubles meublants, les collections, objets d'art,
bijoux, or, pierres précieuses) d'une valeur égale ou supérieure à 10 000 euros
Valeur d'assurance ou évaluation personnelle
à la date de la déclaration ou, à défaut, valeur d'acquisition
BIEN |
VALEUR À LA DATE DE LA DÉCLARATION |
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VI. ― Véhicules terrestres à moteur, bateaux, avions, etc.
NATURE |
MARQUE |
ANNÉE d'achat |
VALEUR D'ACQUISITION |
VALEUR ACTUELLE |
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VII. ― Fonds de commerce ou clientèles, charges et offices
NATURE |
ACTIF |
ENDETTEMENT |
RÉSULTAT FISCAL |
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VIII ― Autres biens, dont les comptes courants de société
d'une valeur égale ou stock-options d'une valeur supérieure à 10 000 euros
NATURE |
VALEUR À LA DATE DE LA DÉCLARATION |
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IX. ― Biens mobiliers, immobiliers et comptes détenus à l'étranger
NATURE |
VALEUR À LA DATE DE LA DÉCLARATION |
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X. ― Passif
ORGANISME PRÊTEUR ou nom et adresse du créancier |
NATURE, DATE ET OBJET de la dette |
MONTANT TOTAL et durée de l'emprunt |
SOMME RESTANT à rembourser à la date de la déclaration |
MONTANT DES MENSUALITÉS |
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XI. ― Revenus perçus depuis le début du mandat ou des fonctions
au titre desquels la déclaration est déposée
ANNÉE : 20xx |
DÉCLARANT |
CONJOINT-COMMUNAUTÉ |
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Indemnités d'élu |
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Traitements, salaires |
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Pensions, retraites, rentes |
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Revenus professionnels (BNC, BIC) |
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Revenus de capitaux mobiliers |
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Revenus fonciers |
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Revenus exceptionnels |
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Somme des revenus perçus sur l'année |
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XII. ― Evénements majeurs ayant affecté la composition de votre patrimoine
NATURE ET DATE DES ÉVÉNEMENTS |
ENTRÉE DANS VOTRE PATRIMOINE (montant) |
SORTIE DE VOTRE PATRIMOINE (montant) |
RÉEMPLOI des sommes perçues |
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XIII. ― Observations diverses
Il est enfin rappelé que le code pénal punit d'une peine de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 € d'amende le fait d'omettre de déclarer une partie substantielle de son patrimoine ou de fournir une évaluation mensongère de son patrimoine, et d'une peine d'un an d'emprisonnement et de 15 000 € d'amende le fait de ne pas communiquer les informations et pièces utiles à l'exercice de la mission de la Haute Autorité pour la transparence de la vie publique.
Peuvent être prononcées à titre complémentaire de la première de ces peines l'interdiction des droits civiques selon les modalités prévues aux articles 131-26 et 131-26-1 du code pénal ainsi que l'interdiction d'exercer une fonction publique selon les modalités prévues à l'article 131-27 du même code.
Je soussigné :
certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration.
Fait le
Signature
A N N E X E 2
DÉCLARATION DE MODIFICATION SUBSTANTIELLE
DE LA DÉCLARATION DE SITUATION PATRIMONIALE
En qualité de :
Nom : Prénom :
Date de la dernière déclaration : .../.../...
Indications générales
1. En vertu du II de l'article LO 135-1 du code électoral et du II de l'article 4 de la loi n° 2013-907 du 11 octobre 2013 susvisée la Haute Autorité devant apprécier l'évolution de votre patrimoine, la déclaration doit comporter la présentation des événements majeurs ayant affecté la composition du patrimoine depuis la précédente déclaration (achats, ventes de biens immobiliers, d'entreprises, de fonds de commerce, de clientèles, de charges ou d'offices, emprunts contractés, successions reçues, donations reçues ou faites, partages suite à divorce) ainsi que les variations de la valeur du patrimoine qui en ont résulté.
2. La mention « néant » doit être portée dans les rubriques n'ayant pas connu de modifications substantielles.
3. La déclaration doit être signée personnellement et chaque page paraphée.
Renseignements personnels :
Année de naissance :
Profession :
Adresse à utiliser pour le courrier :
Coordonnées :
I. ― Immeubles bâtis et non bâtis :
II. ― Valeurs mobilières :
III. ― Assurances vie :
IV. ― Comptes bancaires courants ou d'épargne, livrets, LDD, PEL, CEL, espèces ou autres :
V. ― Les biens mobiliers divers (notamment : les meubles meublants, les collections, objets d'art, bijoux, or, pierres précieuses) d'une valeur égale ou supérieure à 10 000 euros :
VI. ― Véhicules terrestres à moteur, bateaux, avions, etc. :
VII. ― Fonds de commerce ou clientèles, charges et offices :
VIII. ― Autres biens, dont les comptes courants de société d'une valeur égale ou stock-options d'une valeur supérieure à 10 000 euros :
IX. ― Biens mobiliers, immobiliers et comptes détenus à l'étranger :
X. ― Passif :
XI. ― Revenus perçus depuis le début du mandat ou des fonctions au titre desquels la déclaration est déposée :
Observations :
1. Nature et date des événements :
2. Entrée dans votre patrimoine (montant) :
3. Sortie de votre patrimoine :
4. Réemploi des sommes perçues (montant) :
Il est enfin rappelé que le code pénal punit d'une peine de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 € d'amende le fait d'omettre de déclarer une partie substantielle de son patrimoine ou de fournir une évaluation mensongère de son patrimoine, et d'une peine d'un an d'emprisonnement et de 15 000 € d'amende le fait de ne pas communiquer les informations et pièces utiles à l'exercice de la mission de la Haute Autorité pour la transparence de la vie publique.
Peuvent être prononcées à titre complémentaire de la première de ces peines l'interdiction des droits civiques selon les modalités prévues aux articles 131-26 et 131-26-1 du code pénal ainsi que l'interdiction d'exercer une fonction publique selon les modalités prévues à l'article 131-27 du même code.
Je soussigné
certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration.
Fait le
Signature
A N N E X E 3
DÉCLARATION D'INTÉRÊTS
En qualité de :
Nom : Prénom :
Date de nomination ou d'entrée en fonctions : ... /... /...
Date de renouvellement ou de fin de fonctions : ... /... /...
Indications générales
DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE |
RÉMUNÉRATION OU GRATIFICATION PERÇUE |
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DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE |
RÉMUNÉRATION OU GRATIFICATION PERÇUE |
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IDENTIFICATION DE L'EMPLOYEUR ou de la structure sociale d'emploi |
DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE |
RÉMUNÉRATION OU GRATIFICATION PERÇUE |
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IDENTIFICATION DE L'ORGANISME PUBLIC ou privé ou de la société |
DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ |
RÉMUNÉRATION OU GRATIFICATION PERÇUE |
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IDENTIFICATION DE LA SOCIÉTÉ |
ÉVALUATION DE LA PARTICIPATION FINANCIÈRE |
RÉMUNÉRATION OU GRATIFICATION PERÇUE |
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IDENTIFICATION DU CONJOINT, DU PARTENAIRE lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin |
DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE |
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IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE ou de la personne morale |
DESCRIPTION DES ACTIVITÉS et responsabilités exercées |
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IDENTIFICATION DES FONCTIONS et mandats électifs |
DATE DE DÉBUT ET DE FIN de fonctions et mandats électifs |
RÉMUNÉRATIONS, INDEMNITÉS ou gratifications perçues |
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Signature
A N N E X E 4
DÉCLARATION DE MODIFICATION SUBSTANTIELLE
DES INTÉRÊTS DÉTENUS
En qualité de :
Nom : Prénom :
Date de la dernière déclaration d'intérêts : .../.../...
Indications générales
1. En vertu de l'article 2 de la loi n° 2013-907 du 11 octobre 2013 susvisée, constitue un conflit d'intérêts toute situation d'interférence entre un intérêt public et des intérêts publics ou privés qui est de nature à influencer ou à paraître influencer l'exercice indépendant, impartial et objectif d'une fonction.
2. En vertu du I de l'article LO 135-1 du code électoral, toute modification substantielle des intérêts détenus donne lieu, dans le délai de deux mois, à déclaration à la Haute Autorité pour la transparence de la vie publique.
3. La mention « néant » doit être portée dans les rubriques n'ayant pas connu de modifications substantielles.
4. La déclaration doit être signée personnellement et chaque page paraphée.
Renseignements personnels :
Année de naissance :
Profession :
Adresse à utiliser pour le courrier :
Coordonnées :
1° Les activités professionnelles donnant lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de la nomination :
2° Les activités professionnelles ayant donné lieu à rémunération ou gratification exercées au cours des cinq dernières années :
3° Les activités de consultant exercées à la date de l'élection ou de la nomination et au cours des cinq dernières années :
4° Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de l'élection ou de la nomination ou lors des cinq dernières années :
5° Les participations financières directes dans le capital d'une société à la date de l'élection ou de la nomination :
6° Les activités professionnelles exercées à la date de l'élection ou de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin :
7° Les fonctions bénévoles susceptibles de faire naître un conflit d'intérêts :
8° Les fonctions et mandats électifs exercés à la date de l'élection ou de la nomination :
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MODIFICATION SUBSTANTIELLE
Il est enfin rappelé que le code pénal punit d'une peine de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 € d'amende le fait d'omettre de déclarer une partie substantielle de son patrimoine ou de fournir une évaluation mensongère de son patrimoine, et d'une peine d'un an d'emprisonnement et de 15 000 € d'amende le fait de ne pas communiquer les informations et pièces utiles à l'exercice de la mission de la Haute Autorité pour la transparence de la vie publique.
Peuvent être prononcées à titre complémentaire de la première de ces peines l'interdiction des droits civiques selon les modalités prévues aux articles 131-26 et 131-26-1 du code pénal ainsi que l'interdiction d'exercer une fonction publique selon les modalités prévues à l'article 131-27 du même code.
Je soussigné :
certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration.
Fait le
Signature
A N N E X E 5
DÉCLARATION D'INTÉRÊTS ET D'ACTIVITÉS
AU TITRE D'UN MANDAT PARLEMENTAIRE
(Art. LO 135-1 et LO 135-2 du code électoral)
Nom :
Prénom :
Déclaration de début de mandat
Date d'élection : .../.../...
Déclaration de fin de mandat
Date de renouvellement ou de fin de fonctions : .../.../...
Indications générales
DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE |
RÉMUNÉRATION OU GRATIFICATION PERÇUE |
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DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE |
RÉMUNÉRATION OU GRATIFICATION PERÇUE |
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IDENTIFICATION DE L'EMPLOYEUR ou de la structure sociale d'emploi |
DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE |
RÉMUNÉRATION OU GRATIFICATION PERÇUE |
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IDENTIFICATION DE L'ORGANISME PUBLIC ou privé ou de la société |
DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ |
RÉMUNÉRATION OU GRATIFICATION PERÇUE |
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IDENTIFICATION de la société |
ÉVALUATION DE LA PARTICIPATION FINANCIÈRE |
RÉMUNÉRATION OU GRATIFICATION PERÇUE |
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IDENTIFICATION DU CONJOINT, DU PARTENAIRE lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin |
DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE |
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IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE ou de la personne morale |
DESCRIPTION DES ACTIVITÉS et responsabilités exercées |
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IDENTIFICATION DES FONCTIONS et mandats électifs |
DATE DE DÉBUT ET DE FIN DE FONCTIONS et mandats électifs |
RÉMUNÉRATIONS, INDEMNITÉS ou gratifications perçues |
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NOM DES COLLABORATEURS PARLEMENTAIRES |
IDENTIFICATION DE L'EMPLOYEUR ou de la structure sociale d'emploi |
DESCRIPTION D'EXERCICE DE L'ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE |
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IDENTIFICATION DE L'EMPLOYEUR ou de la structure sociale d'emploi |
DESCRIPTION ET MODALITÉ D'EXERCICE de l'activité professionnelle |
RÉMUNÉRATIONS, INDEMNITÉS ou gratifications perçues |
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Signature