A N N E X E
ATTESTATION DE PARTICIPATION À UN PROGRAMME
DE DÉVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU
I. - Participant
Nom : Nom de naissance (si différent du nom) :
Prénom : Date de naissance :
Adresse d'exercice principal :
Adresse électronique (facultatif) :
Profession : médecin chirurgien-dentiste sage-femme pharmacien infirmier masseur-kinésithérapeute orthophoniste orthoptiste pédicure-podologue ergothérapeute psychomotricien manipulateur d'électroradiologie médicale préparateur en pharmacie audioprothésiste opticien-lunetier prothésiste orthésiste diététicien technicien de laboratoire médical aide-soignant auxiliaire de puériculture
Mode d'exercice dominant (> 50 %) : salarié libéral mixte service de santé des armées
II. ― Numéro RPPS ou ADELI
N° RPPS : ouN° ADELI :
A remplir si le professionnel est enregistré au répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) ou au répertoire ADELI (arrêté du 27 mai 1998 ― Journal officiel du 17 juillet 1998).
III. ― Conditions de participation
Programme pluriannuel (oui/non) : en cours
Date de début :Date de fin (si en cours date envisagée) :
Année(s) civile(s) de participation :
L'attestation est délivrée au professionnel de santé et transmise à l'entité en charge du contrôle au titre de chaque année civile.
IV. ― Organisme de DPC
Nom/sigle :
Adresse :
N° enregistrement OGDPC :
V. - Programme de développement professionnel continu
Intitulé du programme :
Orientation nationale dans laquelle le programme s'inscrit :
Orientation régionale dans laquelle le programme s'inscrit (préciser la région) :
Préciser l'année ou l'arrêté auquel cette orientation fait référence :
Nom du responsable de l'organisme de DPC :
atteste que le professionnel de santé a participé au programme de DPC susmentionné.
Fait à , le
Cachet et signature
Ce document est délivré au professionnel de santé ayant participé au programme de DPC. Il est également envoyé :
― au conseil compétent de l'ordre pour les professions médicales et pour les auxiliaires médicaux libéraux qui en disposent ;
― à l'employeur d'un auxiliaire médical, aide-soignant ou auxiliaire de puériculture salarié du secteur public ou privé ;
― à l'agence régionale de santé pour les audioprothésistes, les opticiens-lunetiers, les prothésistes et orthésistes, qui n'exercent pas à titre salarié, et les autres auxiliaires médicaux à exercice libéral.