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Article AUTONOME (Arrêté du 16 juillet 2013 fixant les conditions d'application du décret n° 2013-541 du 25 juin 2013 relatif aux indemnités de fin d'activité et de l'aide à la réinstallation en faveur des débitants de tabac)

A N N E X E S
A N N E X E I
MODÈLE DU FORMULAIRE TRANSMIS AU DÉBITANT DE TABAC
BÉNÉFICIAIRE D'UNE IFA CLASSIQUE
Formulaire d'acceptation ou de refus
de l'indemnité de fin d'activité classique (1)

Je soussigné(e),
Nom :
Prénom :
Numéro de sécurité sociale (2) :
Gérant du débit numéro (3) :
Adresse du débit :
Adresse personnelle :
Téléphone personnel :
déclare, au vu de la lettre du président du comité chargé de l'attribution des IFA me notifiant le montant de l'indemnité qui m'est accordée (4) :
Accepter l'indemnité de fin d'activité (5) et souhaiter que la fermeture provisoire du débit de tabac dont j'assure la gestion intervienne le (6)
Je suis informé(e) que je peux bénéficier de l'aide à la réinstallation dans un délai d'un an à compter de la date de fermeture provisoire de mon débit. A l'issue de ce délai, mon débit sera fermé définitivement.
Refuser l'indemnité de fin d'activité.
Fait à , le
Signature et cachet du débit de tabac :

(1) A retourner par lettre recommandée avec accusé de réception. (2) Joindre une copie lisible de votre carte vitale. (3) Numéro du débit figurant dans le courrier qui vous est adressé. (4) Cocher la case « accepter »/« refuser ». (5) Joindre un relevé d'identité bancaire (RIB) personnel, datant de mois de trois mois et conforme à la norme SEPA (Single Euro Payment Area), c'est-à-dire sur lequel figurent vos nom, prénom(s) ainsi que les codes IBAN (International Bank Account Number) et BIC (Bank Identifier Code) de votre banque. (6) La date de fermeture provisoire du débit doit intervenir quatre-vingt-dix jours au plus tard après la date de notification de la décision d'attribution de l'indemnité par le comité.