Nota. ― Un examen des caractéristiques génétiques post mortem ne peut être réalisé qu'avec le consentement du patient donné de son vivant. Le cas échéant, conformément à l'article L. 1211-2 du code de la santé publique, l'examen ne peut être réalisé qu'« à titre exceptionnel », « en cas de nécessité impérieuse pour la santé publique et en l'absence d'autres procédés permettant d'obtenir une certitude diagnostique sur les causes de la mort ».
b) Prescription chez un sujet asymptomatique :
Une personne est dite asymptomatique lorsqu'elle ne présente aucun signe clinique permettant d'évoquer la maladie recherchée.
La prescription d'un examen génétique chez un sujet asymptomatique doit être effectuée dans le cadre d'une consultation individuelle par un médecin exerçant au sein d'une équipe pluridisciplinaire rassemblant des compétences cliniques et génétiques (6).
Différentes situations existent :
Identification de porteur sain :
― cette situation se rencontre notamment dans le contexte de l'identification d'une mutation à l'état hétérozygote pour les maladies récessives, les maladies liées à l'X ou les réarrangements chromosomiques ;
― il s'agit, dans le cadre d'un conseil génétique, d'évaluer le risque pour un individu ou un couple d'avoir un enfant atteint d'une maladie génétique et d'adapter la prescription à la situation des personnes et aux possibilités techniques.
Examens présymptomatiques et de prédispositions :
― un individu est dit présymptomatique lorsqu'il ne présente pas encore les symptômes de la maladie mais a un risque proche de 100 % de la développer dans le futur lorsque l'examen montre la présence de l'anomalie génétique ;
― un examen de prédisposition génétique à une maladie identifie un risque élevé de développer la maladie dans le futur, sans que ce risque soit de 100 %, car la présence de l'anomalie génétique à l'origine de la maladie est nécessaire mais pas suffisante pour développer la maladie ;
― la prescription d'un examen génétique susceptible d'annoncer la survenue d'une maladie grave chez un sujet asymptomatique, sans option de traitement ou de prévention ou avec des possibilités de traitement et prévention limitées doit être effectuée dans le cadre d'une consultation individuelle par un médecin exerçant au sein d'une équipe pluridisciplinaire de prise en charge des patients asymptomatiques en raison des conséquences potentiellement délétères d'une information incomplète ou mal comprise. Cette équipe doit valider la bonne préparation de la personne à la réalisation du test.
Examens de susceptibilité :
― de nombreux variants génétiques (polymorphismes) sont actuellement identifiés comme ne contribuant à modifier que faiblement un risque de maladie. Le risque de développer la maladie est bien inférieur à celui de la prédisposition. L'anomalie génétique n'est ni nécessaire ni suffisante pour développer la maladie ;
― l'information sur la nature et la modification du risque absolu doit être rapporté à celui de la population générale (différence entre le risque de la personne versus le risque de la population générale) ;
― cette contribution est variable et généralement mineure et ne contribue donc pas à la prise en charge de la personne. C'est pourquoi la prescription de ce type de test doit faire l'objet d'une attention particulière, la balance bénéfice risque étant souvent défavorable à leur utilisation ;
― la validité et l'utilité cliniques de l'examen doivent avoir fait l'objet d'études et être reconnues par au moins plusieurs publications dans des revues à comité de lecture ou des recommandations professionnelles. Le bénéfice individuel doit montrer un impact significatif. L'évaluation de l'utilité et du risque prennent notamment en compte l'existence ou non d'une prévention ou d'un traitement pour la maladie, les conséquences de la réalisation ou de l'absence de réalisation du test ainsi que le contexte familial.
Situation particulière des personnes mineures :
― un examen génétique n'est prescrit chez un mineur ou un majeur sous tutelle qu'à condition que celui-ci ou sa famille puissent personnellement bénéficier de mesures préventives ou curatives immédiates ;
― le cas échéant, l'examen pourra être proposé dès que le mineur aura atteint sa majorité (7).