« A N N E X E I I BIS
PROCÈS-VERBAL D'AGRÉMENT DE PROTOTYPE
Il résulte des constatations effectuées à la demande du transformateur que le véhicule présenté comme prototype d'une transformation des véhicules usagés de catégorie internationale........ (1), genre........ (1), marque......... (1), dont les types-variantes-versions suivent : .............. (1) (à renseigner de manière exhaustive)
satisfont aux dispositions des articles R. 311-1 à R. 318-5 et R. 321-20 du code de la route et des arrêtés ministériels pris en application, pour la catégorie du type de véhicule et de transformation concernées.
Fait à (1), le (1)
Vu, approuvé et enregistré sous le numéro ........................... (1)
Signature