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Article AUTONOME (Arrêté du 12 mars 2013 relatif aux substances, préparations, médicaments classés comme stupéfiants ou soumis à la réglementation des stupéfiants dans les établissements de santé, les groupements de coopération sanitaire, les groupements de coopération sociale et médico-sociale, les établissements médico-sociaux mentionnés à l'article R. 5126-1 du code de la santé publique et les installations de chirurgie esthétique satisfaisant aux conditions prévues à l'article L. 6322-1 de ce même code et disposant d'une pharmacie à usage intérieur)

Article AUTONOME (Arrêté du 12 mars 2013 relatif aux substances, préparations, médicaments classés comme stupéfiants ou soumis à la réglementation des stupéfiants dans les établissements de santé, les groupements de coopération sanitaire, les groupements de coopération sociale et médico-sociale, les établissements médico-sociaux mentionnés à l'article R. 5126-1 du code de la santé publique et les installations de chirurgie esthétique satisfaisant aux conditions prévues à l'article L. 6322-1 de ce même code et disposant d'une pharmacie à usage intérieur)



A N N E X E
MINISTÈRE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANTÉ


Attention établir en double exemplaire : envoyer un exemplaire au directeur général de l'ARS et conserver l'autre pendant dix ans (à scanner en pdf si enregistrement informatique).
Procès-verbal de destruction des substances, préparations ou médicaments classés comme stupéfiants (barrer la mention inutile)
Date d'information du directeur général de l'ARS :
Identification de l'établissement :
Adresse :
Représentant :
Numéro FINESS juridique :
Nom et prénom du pharmacien gérant de la PUI :
Numéro national d'identification RPPS :
Cocher la case correspondante :

SUBSTANCE,
préparation ou
médicament du stock
SUBSTANCE,
préparation ou
médicament retourné
(hors comptabilité
stupéfiants)
DÉSIGNATION
de la substance,
de la préparation
ou du médicament
(nom, forme et dosage)
et conditionnement
NOMBRE D'UNITÉS
commune de
dispensation (UCD)
ou quantité en gramme
NUMÉRO DE LOT
DATE DE PÉREMPTION

 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 


Utiliser une ligne par lot et/ou date de péremption différente.
Fait à :
Le :
Signatures précédées des noms, prénoms :

PHARMACIEN GÉRANT DÉSIGNÉ PAR LES SECTIONS H OU E
de l'ordre national des pharmaciens
PHARMACIEN GÉRANT DE LA PUI

Nom :
Nom :

Prénom :
Prénom :

Signature :
Signature :