Article AUTONOME (Arrêté du 4 février 2013 fixant le contenu des demandes d'autorisation initiale, de renouvellement d'autorisation ou de modification d'autorisation des médicaments de thérapie innovante préparés ponctuellement et des établissements ou organismes qui préparent ces produits)

A N N E X E S
A N N E X E I
INFORMATIONS ADMINISTRATIVES

I. - Informations générales relatives au siège social de l'établissement (*) ou de l'organisme (à ne renseigner que dans les cas où le siège social de l'établissement ou de l'organisme qui sollicite l'autorisation d'exercer les activités est différent de l'établissement ou de l'organisme où ces activités vont s'exercer).
Etablissement ou organisme demandeur :
Nom du directeur ou du président :
Adresse du siège social :
Numéro de téléphone :
Numéro de fax :
Mél et site internet :
Numéro SIREM :
II. - Informations générales relatives à l'établissement (*) ou à l'organisme.
Nom de l'établissement ou de l'organisme :
Adresse :
Numéro de téléphone :
Numéro de fax :
Mél :
Numéro SIRET, le cas échéant, numéro FINESS :
Nom de la personne responsable :
III. - Le cas échéant, informations générales relative au(x) site(s) de l'établissement ou de l'organisme où les activités sont réalisées.
Pour chaque site, indiquer :
Le cas échéant, nom du site :
Adresse :
Numéro de téléphone :
Numéro de fax :
Mél :
Le cas échéant, indiquer numéro SIRET :
Nom du responsable des activités.