Nom du navire :
Numéro ou lettres distinctifs :
Numéro OMI :
Catégories d'ordures :
A : matières plastiques.
B : déchets alimentaires.
C : déchets domestiques (papier, chiffons, verre, objets métalliques, bouteilles, vaisselle, etc.).
D : huiles à friture.
E : cendres d'incinération.
F : déchets d'exploitation.
G : résidus de cargaison.
H : carcasse(s) d'animal(aux).
I : apparaux de pêche.
DATE/HEURE |
POSITION
du navire/remarques
(perte accidentelle,
par exemple) |
CATÉGORIE |
QUANTITÉ
estimative évacuée
ou incinérée |
DANS LA MER |
DANS
une installation
de réception |
INCINÉRATION |
ATTESTATION/
signature |
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Signature du capitaine : Date : »