2. Elaborer et conduire un plan de service individualisé
1. Elaborer un programme personnalisé d'intervention dans un contexte de pluriprofessionnalité.
2. Conduire un programme personnalisé d'intervention à partir de l'inclusion validée en gestion de cas.
3. A partir de l'évaluation des besoins, prévoir les ressources matérielles nécessaires à la réalisation des activités et identifier les modalités d'adaptation de l'environnement.
4. Evaluer la mise en œuvre du projet avec la personne et son entourage et identifier les réajustements et les adaptations nécessaires.
5. Mettre en œuvre les dispositions juridiques d'accès aux droits de la personne dans un contexte de perte d'autonomie.
6. Formuler des objectifs adaptés au projet de vie de la personne et au contexte, en collaboration étroite avec la personne.
3. Organiser et coordonner les interventions
des différents acteurs
1. Identifier les acteurs intervenant auprès des personnes (santé, social, médico-social, associatif...).
2. Identifier et mobiliser les acteurs ou services dont l'intervention est nécessaire.
3. Organiser et répartir les activités en relation avec le médecin traitant et les intervenants déterminés.
4. Organiser son intervention en tenant compte des limites de sa fonction de gestionnaire de cas.
5. Choisir les outils de transmission de l'information adaptés aux partenaires et aux situations et en assurer la mise en place et l'efficacité.
6. Coordonner les actions et les soins auprès de la personne avec les différents acteurs des champs sanitaire, social et médico-social.
7. Coopérer au sein d'une équipe pluriprofessionnelle, notamment avec le médecin traitant, dans un souci d'optimisation de la prise en charge sanitaire et médico-sociale.
8. Instaurer et maintenir des liaisons avec les acteurs et structures intervenant auprès des personnes.
4. Communiquer et conduire une relation
1. Savoir adapter les informations transmises en fonction de l'interlocuteur et dans le respect des règles déontologiques du partage d'informations.
A. ― Avec la personne et son entourage
2. Ecouter la personne.
3. Définir, établir et créer les conditions et les modalités de la communication propices à l'intervention du gestionnaire de cas en tenant compte du niveau de compréhension de la personne, de sa demande, de son histoire de vie et du contexte de la situation.
4. Maintenir une communication verbale et non verbale avec les personnes en tenant compte des altérations de communication et instaurer un climat de confiance.
5. Informer la personne en recherchant son consentement.
6. Négocier le contenu du programme d'intervention avec la personne.
7. Négocier la mise en œuvre du programme d'intervention avec l'entourage et les professionnels en tenant compte de la volonté de la personne.
B. ― Avec les professionnels
8. Communiquer avec les autres professionnels et les partenaires sur le dispositif MAIA et la gestion de cas.
9. Transmettre ses savoir-faire auprès des nouveaux personnels et des stagiaires.
10. Identifier et analyser les écarts constatés entre les réponses nécessaires aux besoins de la personne et celles apportées compte tenu des ressources du territoire, en vue de l'amélioration du service rendu sur le territoire.
5. Mettre en œuvre l'éducation pour la santé
1. Analyser ses propres représentations en matière d'éducation pour la santé.
2. Repérer les besoins et les ressources de la personne ainsi que ses représentations.
3. Accompagner une personne dans une démarche d'éducation pour la santé.
4. Acquérir et développer une posture éducative, notamment pour négocier des objectifs éducatifs partagés avec la personne.
5. Evaluer ses modes d'intervention au cours de la démarche éducative et apporter en conséquence les ajustements nécessaires.
6. Conseiller et guider les aidants et les partenaires en fonction de leurs connaissances et de leurs savoir-faire afin de faciliter l'activité et la participation sociale.
Référentiel d'activités
1. Entretien relationnel avec la personne et son entourage
Entretien d'accompagnement et de soutien.
Médiation entre des personnes et des groupes.
Accompagnement de la personne dans une information progressive.
Vigilance pro-active de l'évolution de la situation.
Recherche de l'adhésion de la personne (notamment pour le recueil et le partage d'informations).
Présentation du rôle de gestionnaire de cas et du cadre d'intervention (MAIA, partenariat...).
2. Recueil d'informations à l'aide d'un outil
multidimensionnel (2) standardisé et validé
Prise de connaissance de l'origine et du contexte de la demande :
― prise de connaissance de la demande de la personne ;
― identification des critères justifiant l'inclusion en gestion de cas.
Recueil d'informations concernant la situation :
― prise de connaissance des informations liées au contexte (environnement de la personne interventions et aides existantes) ;
― recueil d'informations concernant la santé, l'autonomie fonctionnelle, l'environnement, le contexte de vie sociale et familiale, les ressources, les attentes, les projets et les habitudes de vie de la personne.
Recueil d'informations auprès des intervenants :
― recueil d'informations concernant les évaluations des intervenants et leurs modalités actuelles d'intervention.
Observation de la personne dans son environnement :
― observation de l'état de santé ;
― observation de l'attitude générale (présentation, comportement, communication, mobilité, autonomie fonctionnelle...) ;
― observation de l'interaction personne/environnement humain et matériel.
Utilisation de l'outil d'évaluation multidimensionnelle pour la mesure de l'autonomie fonctionnelle :
― compilation de l'ensemble des données de l'évaluation dans l'outil (recueil et observations) ;
― enregistrement d'informations sur logiciels informatiques dédiés.