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Article AUTONOME (Arrêté du 3 juillet 2012 fixant la composition du dossier à fournir dans le cadre de l'épreuve de vérification des connaissances prévue en application de la loi n° 2012-157 du 1er février 2012 relative à l'exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien et sage-femme pour les professionnels titulaires d'un diplôme obtenu dans un Etat non membre de l'Union européenne)

Article AUTONOME (Arrêté du 3 juillet 2012 fixant la composition du dossier à fournir dans le cadre de l'épreuve de vérification des connaissances prévue en application de la loi n° 2012-157 du 1er février 2012 relative à l'exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien et sage-femme pour les professionnels titulaires d'un diplôme obtenu dans un Etat non membre de l'Union européenne)



A N N E X E S
A N N E X E 1
PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE DES MÉDECINS


Spécialité d'inscription :


Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières
exercées par le candidat
(à remplir par période d'affectation)
Document 1


Nom et prénom du candidat :
Etablissement et structure d'affectation :
Date de recrutement par l'établissement et durée d'exercice dans la structure d'affectation :
Statut d'exercice :


I. ― Description de l'activité dans la structure


Activités d'hospitalisation :
Activités de consultation ; précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées par mois :
Gardes, astreintes :
Activité opératoire ou endoscopique ; remplir le tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre, le type d'intervention et le rang d'opérateur :
― pour les spécialités chirurgicales : tableau opératoire ;
― pour la gastro-entérologie et hépatologie et la pneumologie : tableau d'activités endoscopiques.


Tableau relatif à l'activité opératoire ou endoscopique



TYPE D'ACTE
PÉRIODE
NOMBRE D'ACTES
POSITION PENDANT L'ACTE

 
 
 
 

 
 
 
 

 
 
 
 

 
 
 
 

 
 
 
 


Pour d'autres spécialités, préciser les actes médico-techniques :
Activités non cliniques spécifiques à certaines spécialités (ex. : biologie médicale, santé publique...) :
Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, éducation thérapeutique...) :


II. ― Evaluations des compétences médicales


Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.


1. Spécialités cliniques
A
B
C
D

Connaissances théoriques
 
 
 
 

Aptitudes diagnostiques
 
 
 
 

Aptitudes thérapeutiques
 
 
 
 

Aptitudes à la prise en charge des urgences
 
 
 
 

Maîtrise des gestes techniques de la spécialité
 
 
 
 

Connaissance de la réglementation sanitaire
 
 
 
 

Qualité de l'organisation du travail
 
 
 
 

Présentation orale des dossiers médicaux
 
 
 
 

Tenue des dossiers patients
 
 
 
 


2. Spécialités non cliniques
A
B
C
D

Connaissances théoriques
 
 
 
 

Maîtrise des gestes techniques de la spécialité et des processus
 
 
 
 

Connaissance de la réglementation sanitaire
 
 
 
 

Qualité de l'organisation du travail
 
 
 
 

Tenue des dossiers
 
 
 
 


Appréciation sur les compétences :
Appréciation sur l'autonomie d'exercice :


III. ― Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale
de la structure d'exercice et dans l'établissement


Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
A
B
C
D

Aptitude au travail en équipe
 
 
 
 

Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la spécialité)
 
 
 
 

Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins
 
 
 
 

Tenue et comportement
 
 
 
 

Assiduité et ponctualité
 
 
 
 


Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?
Oui Non
Participe-t-il à des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) ou revues de mortalité et de morbidité (RMM) ?
Oui Non
Sans objet
Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non
Si oui, lesquels :


IV. ― Capacités relationnelles


Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
A
B
C
D
SANS OBJET

Avec les patients
 
 
 
 
 

Avec les familles
 
 
 
 
 

Avec les confrères
 
 
 
 
 

Avec les membres de l'équipe non médicale
 
 
 
 
 


*
* *


Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée) :
Date :
Qualité du signataire :


Signature


Document 2
Formations et enseignements suivis


Remplir dans la grille les éléments vous concernant.


1. Formation initiale en chirurgie dentaire suivie en France
ou à l'étranger


Joindre les pièces justificatives.

INTITULÉ DE LA FORMATION
PAYS
UNIVERSITÉ
ANNÉE D'OBTENTION

 
 
 
 

 
 
 
 

 
 
 
 

 
 
 
 

 
 
 
 


2. Formation complémentaire en lien
avec la spécialité d'inscription


Joindre les pièces justificatives.
Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :
Formations obtenues en France :
― internat à titre étranger ;
― DIS, AFS, AFSA, master 1 et 2, capacité... ;
― diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).
Autres formations obtenues à l'étranger :

INTITULÉ DE LA FORMATION
PAYS
UNIVERSITÉ
ANNÉE D'OBTENTION

 
 
 
 

 
 
 
 

 
 
 
 

 
 
 
 

 
 
 
 




3. Formation continue


Joindre les pièces justificatives.
A. ― Stages ou séminaires :

INTITULÉ
SOCIÉTÉ ORGANISATRICE
ANNÉE

 
 
 

 
 
 

 
 
 

 
 
 

 
 
 




B. ― Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital...


Autres informations


Joindre les attestations correspondantes.
Par exemple :
― mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;
― publications ;
― communications ;
― cours effectués (IFSI...) ;
― affiliation à une société savante...


A N N E X E 2
PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE
DES CHIRURGIENS-DENTISTES


Spécialité d'inscription :


Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières
exercées par le candidat
(à remplir par période d'affectation)
Document 1


Nom et prénom du candidat :
Etablissement et structure d'affectation :
Date de recrutement par l'établissement et durée d'exercice dans la structure d'affectation :
Statut d'exercice :


I. ― Description de l'activité dans la structure


Activités d'hospitalisation :
Activités de consultation ; précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées par mois :
Gardes, astreintes :
Activité opératoire ; fournir un tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre, le type d'intervention et le rang d'opérateur :


Tableau relatif à l'activité opératoire




TYPE D'ACTE
PÉRIODE
NOMBRE D'ACTES
POSITION PENDANT L'ACTE

 
 
 
 

 
 
 
 

 
 
 
 

 
 
 
 

 
 
 
 


Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, actions de prévention...) :


II. ― Evaluations des compétences


Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
A
B
C
D

Connaissances théoriques
 
 
 
 

Connaissances pratiques
 
 
 
 

Aptitudes diagnostiques
 
 
 
 

Aptitudes thérapeutiques
 
 
 
 

Maîtrise des gestes techniques de la spécialité
 
 
 
 

Connaissance de la réglementation sanitaire
 
 
 
 


Appréciation sur les compétences :
Appréciation sur l'autonomie d'exercice :


III. ― Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale
de la structure d'exercice et dans l'établissement


Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
A
B
C
D

Aptitude au travail en équipe
 
 
 
 

Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la spécialité)
 
 
 
 

Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins
 
 
 
 

Tenue et comportement
 
 
 
 

Assiduité et ponctualité
 
 
 
 


Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?
Oui Non
Participe-t-il à des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) ou revues de mortalité et de morbidité (RMM) ?
Oui Non
Sans objet
Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non
Si oui, lesquels :


IV. ― Capacités relationnelles


Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
A
B
C
D
SANS OBJET

Avec les patients
 
 
 
 
 

Avec les familles
 
 
 
 
 

Avec les confrères
 
 
 
 
 

Avec les membres de l'équipe non médicale
 
 
 
 
 


*
* *


Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée)
Date :
Qualité du signataire :


Signature


Document 2
Formations et enseignements suivis


Remplir dans la grille les éléments vous concernant.


1. Formation initiale en chirurgie suivie en France
ou à l'étranger


Joindre les pièces justificatives.

INTITULÉ DE LA FORMATION
PAYS
UNIVERSITÉ
ANNÉE D'OBTENTION

 
 
 
 

 
 
 
 

 
 
 
 

 
 
 
 

 
 
 
 


2. Formation complémentaire en lien
avec la spécialité d'inscription


Joindre les pièces justificatives.
Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :
Formations obtenues en France :
― internat à titre étranger ;
― DIS, AFS, AFSA, master 1 et 2, capacité... ;
― diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).
Autres formations obtenues à l'étranger :

INTITULÉ DE LA FORMATION
PAYS
UNIVERSITÉ
ANNÉE D'OBTENTION

 
 
 
 

 
 
 
 

 
 
 
 

 
 
 
 

 
 
 
 




3. Formation continue


Joindre les pièces justificatives.
A. ― Stages ou séminaires :

INTITULÉ
SOCIÉTÉ ORGANISATRICE
ANNÉE

 
 
 

 
 
 

 
 
 

 
 
 

 
 
 




B. ― Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital...


Autres informations


Joindre les attestations correspondantes.
Par exemple :
― mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;
― publications ;
― communications ;
― cours effectués (IFSI...) ;
― Affiliation à une société savante...


A N N E X E 3
PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE
DES PHARMACIENS


Spécialité d'inscription :


Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières
exercées par le candidat
(à remplir par période d'affectation)
Document 1


Nom et prénom du candidat :
Etablissement et structure d'affectation :
Date de recrutement par l'établissement et durée d'exercice dans la structure d'affectation :
Statut d'exercice :


I. ― Description de l'activité dans la structure


Activités pharmaceutiques ou biologiques :
Gardes, astreintes :
Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, éducation, thérapeutique...) :


II. ― Evaluations des compétences


Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.


1. Pharmacie polyvalente
A
B
C
D

Aptitudes pharmaceutiques :
― stérilisation des dispositifs mécicaux ;
― préparations (nutrition parentérale, cytostatiques) ;
― vente aux patients ambulatoires ;
― radiopharmacie ;
― toxicologie.
 
 
 
 

Connaissances théoriques
 
 
 
 

Connaissances de la réglementation sanitaire
 
 
 
 

Qualité de l'organisation du travail
 
 
 
 

Tenue des dossiers pharmaceutiques
 
 
 
 




2. Biologie médicale
A
B
C
D

Connaissances théoriques
 
 
 
 

Aptitude à l'exercice de la biologie médicale :
― phase préanalytique ;
― phase analytique ;
― interprétation de résultats.
 
 
 
 

Connaissance de la réglementation sanitaire
 
 
 
 

Qualité de l'organisation du travail
 
 
 
 

Tenue des dossiers
 
 
 
 


Appréciation sur les compétences :
Appréciation sur l'autonomie d'exercice :


III. ― Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale
de la structure d'exercice et dans l'établissement


Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
A
B
C
D

Aptitude au travail en équipe
 
 
 
 

Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la spécialité)
 
 
 
 

Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins
 
 
 
 

Tenue et comportement
 
 
 
 

Assiduité et ponctualité
 
 
 
 


Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?
Oui Non
Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non
Si oui, lesquels :


IV. ― Capacités relationnelles


Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
A
B
C
D
SANS OBJET

Avec les confrères
 
 
 
 
 

Avec les membres de l'équipe médicale et non médicale des pôles cliniques de l'établissement
 
 
 
 
 


*
* *


Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée)
Date :
Qualité du signataire :


Signature


Document 2
Formations et enseignements suivis


Remplir dans la grille les éléments vous concernant.


1. Formation médicale initiale suivie en France
ou à l'étranger


Joindre les pièces justificatives.

INTITULÉ DE LA FORMATION
PAYS
UNIVERSITÉ
ANNÉE D'OBTENTION

 
 
 
 

 
 
 
 

 
 
 
 

 
 
 
 

 
 
 
 


2. Formation complémentaire en lien
avec la spécialité d'inscription


Joindre les pièces justificatives.
Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :
Formations obtenues en France :
― internat à titre étranger ;
― DIS, AFS, AFSA, Master 1 et 2, capacité... ;
― diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).
Autres formations obtenues à l'étranger :

INTITULÉ DE LA FORMATION
PAYS
UNIVERSITÉ
ANNÉE D'OBTENTION

 
 
 
 

 
 
 
 

 
 
 
 

 
 
 
 

 
 
 
 




3. Formation continue


Joindre les pièces justificatives.
A. ― Stages ou séminaires :

INTITULÉ
SOCIÉTÉ ORGANISATRICE
ANNÉE

 
 
 

 
 
 

 
 
 

 
 
 

 
 
 




B. ― Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital...


Autres informations


Joindre les attestations correspondantes.
Par exemple :
― mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;
― publications ;
― communications ;
― cours effectués (IFSI...) ;
― affiliation à une société savante...