IV. ― Place dans la stratégie thérapeutique
1. DMLA
Stratégie thérapeutique de référence
Dans le traitement des formes exsudatives de la DMLA, la photocoagulation par laser ne s'adresse qu'aux formes extrafovéolaires. En présence de néovascularisation choroïdienne (NVC) rétrofovéolaire, la photocoagulation par laser n'est pas possible mais d'autres traitements peuvent être utilisés.
Le traitement par photothérapie dynamique utilisant la vertéporfine (VISUDYNE) comme agent photosensibilisant a été le premier traitement disponible pour traiter les lésions rétrofovéolaires. Depuis la mise sur le marché de VISUDYNE, l'efficacité d'anti-VEGF administrés en injections intravitréennes a été reconnue dans le traitement de la DMLA exsudative rétrofovéolaire : pégaptanib, ranibizumab et bévacizumab. Actuellement, seuls le pegaptanib (MACUGEN) et le ranibizumab (LUCENTIS) ont obtenu une autorisation de mise sur le marché en France dans l'indication « traitement de la forme néovasculaire (humide, exsudative) de la DMLA ». Un autre anti-VEGF, le bévacizumab (AVASTIN), est utilisé en dehors du cadre de son AMM.
Il n'existe pas à ce jour de recommandations sur la stratégie thérapeutique du traitement de la DMLA exsudative.
VISUDYNE a une indication plus étroite que celles de MACUGEN et de LUCENTIS ; en particulier VISUDYNE n'est pas indiqué dans les DMLA avec NVC à minorité visible.
MACUGEN n'a pas été comparé à VISUDYNE, cependant, les résultats suggèrent que ces deux traitements ont une efficacité du même ordre.
En revanche, LUCENTIS a été comparé à VISUDYNE dans une étude ayant inclu des patients atteints de DMLA avec NVC rétrofovéolaire à prédominance visible. La supériorité de LUCENTIS par rapport à VISUDYNE (injections mensuelles) a été montrée en termes de ralentissement de la perte d'acuité visuelle et de gain d'acuité visuelle d'au moins 15 lettres sur l'échelle ETDRS (40,3 % des patients avec LUCENTIS versus 5,6 % avec VISUDYNE).
Les résultats des études versus placebo (injection simulée) suggèrent une meilleure efficacité de LUCENTIS par rapport à MACUGEN mais il n'existe pas à ce jour de données comparatives directes.
Place du ranibizumab
LUCENTIS peut être utilisé en première intention dans la DMLA exsudative rétrofovéolaire.
2. OMD
Stratégie thérapeutique de référence
L'œdème maculaire diabétique est une complication de la rétinopathie diabétique. Le maintien de l'équilibre glycémique (7) et tensionnel (8) permet de réduire le risque de survenue d'un œdème maculaire.
La photocoagulation au laser est le seul traitement ayant fait la preuve de son efficacité pour réduire la baisse d'acuité visuelle consécutive à l'œdème maculaire diabétique. Elle ne permet pas d'obtenir un gain d'acuité visuelle.
Il existe deux techniques de photocoagulation au laser de l'œdème maculaire diabétique :
― la photocoagulation focale dirigée vers les lésions focales responsables de l'œdème (microanévrisme et/ou vaisseaux sanguins spécifiques) ;
― la photocoagulation en « quinconce » périfovéolaire non confluente (dite « en grille ») pour le traitement de l'œdème maculaire diffus.
Le traitement par laser est efficace dans les formes focales.
Lorsque les lésions sont proches du centre de la macula, les bénéfices attendus de ce traitement doivent être mis en balance avec les complications possibles : scotomes paracentraux, impacts fovéolaires accidentels, néovascularisations développées à partir d'une cicatrice de photocoagulation. En raison de ces effets secondaires, le nombre de retraitements doit être limité.
Selon les recommandations de l'ETDRS (9), tous les patients avec un œdème maculaire cliniquement significatif doivent être traités par laser quelle que soit leur acuité visuelle pour limiter la progression de l'œdème maculaire.
Un œdème cliniquement significatif est défini par l'un des trois critères suivants :
― épaississement rétinien et/ou exsudats atteignant le centre de la macula ;
― épaississement rétinien et/ou exsudats situés à moins de 500 µm du centre de la macula mais ne l'atteignant pas ;
― épaississement rétinien ayant une surface de 1 diamètre papillaire (DP) ou plus, situé au moins en partie à moins de 1 DP du centre de la macula.